Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb). Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей. Инструменты для разъединения мягких тканей

ПРЕДИСЛОВИЕ

Сведения, необходимые для освоения практических навыков по оперативной хирургии не систематизированы и разбросаны по многочисленным руководствам, что делает их малодоступными в процессе обучения большинству студентов.

На основании данных литературы и практического опыта преподавания дисциплины, а также в соответствии с учебной программой по оперативной хирургии для студентов лечебно-профилактического факультета высших медицинских учебных заведений 1997 года мы попытались помочь студентам овладеть необходимыми практическими навыками.

Пособие без ущерба для программы и учебного плана освобождено от излишней фразеологической (текстовой) нагрузки, редакционно адаптировано к уровню русскоязычной подготовки иностранных студентов 3-4 курсов.

Изложение текста сопровождается большим количеством иллюстраций, выполненных на кафедре, а также заимствованных из отечественных и зарубежных руководств.

Настоящее пособие может быть использовано в учебном процессе не только иностранными студентами, но и студентами других факультетов и отделений при подготовке к практическим занятиям, зачетам и экзаменам.

Авторы выражают благодарность доценту З.А.Дундарову и доценту В.Н.Ждановичу за ценные замечания и предложения по форме и содержанию настоящего пособия, а также работу по компьютерной верстке пособия сотруднику ООО «Пожтехснаб» специалисту по обеспечению деятельности Масальскому А.Ю.

В связи с тем, что настоящая книга является первой попыткой создания подобного учебного пособия, все предложения и замечания читателей будут приняты с большой благодарностью.

Общий хирургический инструментарий, правила пользования.

При пользовании хирургическими инструментами необходимо соблюдать некоторые общие правила:

1. При выполнении любой операции нужно пользоваться только вполне исправными инструментами.

2. Каждый инструмент должен быть использован только по своему прямому назначению.

3. Любой инструмент при работе нужно держать уверенно, но вместе с тем легко. Рука хирурга должна чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую конечную часть: лезвие скальпеля, носик кровоостанавливающего зажима и т.д. Чрезмерно сильное давление снижает это ощущение, делает технические приемы хирурга грубыми.

4. Все инструментальные действия должны быть максимально согласованы и целесообразны, производиться плавно, ритмично.

5. При работе инструментами исключительное внимание нужно уделять бережному обращению с живыми тканями. Манипуляции, ведущие к ушибу, размозжению крайне вредно отражаются на последующем заживлении раны.

Хирургический инструментарий по своему функциональному назначению и для удобства изучения подразделяется на две основные группы: общехирургический и специальный хирургический инструментарий.

Обще хирургические инструменты также по их назначению делят на четыре группы:

1) инструменты для разъединения тканей;

2) кровоостанавливающие инструменты;

3) вспомогательные инструменты;

4) инструменты для соединения тканей.

К специальному хирургическому инструментарию относятся инструменты, применяемые в специальных областях хирургии (офтальмологии, нейрохирургии, урологии и др.).

Рис.45 Техника трахеотомии: введение канюли в трахею.

снизу вверх (при верхней трахеотомии 2-3 хрящ трахеи, средний - 3-4 хрящ, нижний - 5-6 хрящ).

Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты. После прекращения кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости (рис.45). Диаметр канюли должен соответствовать длине разреза трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При правильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую синхронно дыханию.

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.

Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.

Рис.44 Техника трахеотомии: трахея фиксирована острым крючком, начало рассечения ее хрящей.

К инструментам для разъединения тканей относят скальпели, ампутационные и резекционные ножи, ножницы (рис.1).

Рис.1. Инструменты для разъединения тканей.

а) скальпель брюшистый;

б) скальпель остроконечный;

в) нож резекционный прямой;

г) нож ампутационный;

д) ножницы тупоконечные;

е) ножницы остроконечные;

ж) ножницы Купера;

з) ножницы Рихтера;

и) ножницы сосудистые.

Скальпель – хирургический инструмент с острой заточкой, применяемый для разъединения мягких тканей.

Различают общехирургические и специальные скальпели (офтальмологические и др.). Общехирургические скальпели могут быть цельноштампованные и со съемными лезвиями. Общехирургические цельноштампованные скальпели выпускают двух видов: остроконечные и брюшистые. В зависимости от длины лезвия они могут быть: большие (длина лезвия 46, 50 мм), средние (длина лезвия 40, 42 мм) и малые (длина лезвия 30, 32 мм).

Скальпель имеет ручку и лезвие; на лезвии различают острие, спинку и брюшко (рис.2).

Рис.2. Остроконечный скальпель.

б) лезвие;

в) спинка лезвия;

г) брюшко лезвия;

д) кончик лезвия.

Ручка общехирургического скальпеля плоская и поверхность ее слегка шероховатая. Ручка офтальмологического скальпеля четырехгранная. В настоящее время широкое применение получили скальпели со съемными лезвиями. Лезвия к таким скальпелям выпускают трех видов: остроконечные, брюшистые и радиусные, имеющие целевое назначение.

Брюшистый скальпель применяют для производства длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный – для глубоких разрезов и проколов.

Существуют три основных способа держания в руке скальпеля: в виде смычка, в виде писчего пера и в виде столового ножа (рис.3).

собой сросшиеся по сре­динной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами, листки эти разрезают по желобоватому зонду. После чего выявляются грудино-подъязычные мышцы, которые тупо разъединяют и разводят в стороны. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащим под ним перешеек щитовидной железы.

Рис.43 Набор инструментов для трахеотомии:

а) острый крючок для удержания трахеи и гортани;

б) расширитель трахеи;

в) трахеотомическая канюля.

Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении. После чего тупо отделяют перешеек вместе с покрывающей его сзади фасцией от трахеи и отодви­гают его тупым путем кверху или книзу в зависимости от вида трахео­томии, обнажая кольца трахеи. Гортань фиксируют, чтобы облегчить рассечение трахеи, прокалывая однозубым крючком дугу перстневидного хряща или перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью указанного крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет ука­зательный палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща (рис.44) трахеи

Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основных позиции хирургического ножа:

1. Позиция «писчего пера».

При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.

В этой позиции скальпелем производят особо точные разрезы:

— рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;
— рассекают спайки в брюшной и грудной полости;
— производят фигурные разрезы сухожилий;
— производят разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

2. Позиция «меча» («ампутационного ножа»).

Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке», обратив лезвие «к себе».

В соответствии с названием данная позиция скальпеля предназначена для выполнения сильных круговых разрезов мягких тканей до кости при круговых ампутациях (одномоментных, двухмоментных, трехмоментных).

Для описания хирургическим ножом полной окружности с рассечением мягких тканей на заданную глубину рука хирурга должна быть заведена под рассекаемый сегмент конечности так, чтобы лезвие было обращено «от себя». Плавное передвижение лезвия ампутационного ножа (скальпеля) по всей длине окружности «от себя» позволяет аккуратно рассечь мягкие ткани на заданную глубину.

Проведение круговых разрезов на всю глубину мягких тканей наиболее эффективно на участках конечностей с одной костью (плечо, бедро).

При одномоментной ампутации рассечение мягких тканей до кости производят одним круговым движением ампутационного ножа. Преимуществом является быстрота и простота выполнения разреза. Недостаток заключается в формировании резко конусовидной «порочной» культи, образующейся за счет разной сократительной способности тканей. Вершиной такой культи является опил кости.

При двухмоментной круговой ампутации первым движением ампутационного ножа рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию. Край сократившейся кожи определяет уровень второго кругового движения — циркулярного рассечения мышц до кости. Преимущества и недостатки двухмоментной ампутации полностью совпадают с аналогичными характеристиками одномоментной операции. В некоторой степени преодолеть недостатки двухмоментной ампутации можно при использовании модификации «с манжеткой»:

— после кругового рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции производят отделение единого комплекса этих слоев от мышц с формированием своеобразной «манжетки»;
При формировании «манжетки» лезвие скальпеля следует ориентировать перпендикулярно поверхности мышц. Расположение лезвия скальпеля под углом может привести к повреждению сосудов с нарушением кровоснабжения «манжетки».

— второй момент ампутации выполняют на уровне основания манжетки по ранее описанным правилам.

Сформированная манжетка служит для закрытия поперечного сечения культи.

При трехмоментной конусо-круговой ампутации но H. И. Пирогову порядок действий следующий:

1. Первый момент операции — циркулярное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции. Края сократившейся кожи являются исходным уровнем для выполнения второго момента ампутации.

2. Второй момент операции — циркулярное рассечение одним движением ножа мышц до кости. За счет разной сократительной способности слоев образуется конус, обращенный вершиной дистально. Особенностью этого этапа операции является необходимость уменьшения угла образовавшегося конуса (заострение его) за счет тяги поверхностных слоев в проксимальном направлении. Смещение поверхностных слоев производит ассистент хирурга. В результате поверхностные слои конечности сжимаются наподобие взведенной пружины.

3. Третий момент ампутации — циркулярное рассечение одним движением ампутационного ножа мышц на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи до кости.

После прекращения смещения поверхностных слоев в проксимальном направлении они занимают за счет эластичности исходное положение. Таким образом происходит образование конуса с вершиной, обращенной проксимально.

Преимущества операции:

— относительная простота и быстрота выполнения.

Недостатки:

— образование послеоперационного рубца на нижней (рабочей) поверхности культи;
— неэкономность (для формирования конуса, обращенного вершиной проксимально, «расходуется» значительный по длине сегмент здоровых тканей конечности);
— травматичность (при выполнении ампутации на бедре двукратно пересекается седалищный нерв).

Для исключения этого недостатка можно воспользоваться модификацией, предложенной П. А. Куприяновым:

— во время выполнения второго момента ампутации мышцы бедра следует рассекать не до кости, а только на глубину ампутационного ножа, сохраняя седалищный нерв в целости;
— третий момент ампутации выполняют обычным способом.

3. Позиция «смычка».

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II—V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца — с другой стороны.

При значительном надавливании на лезвие скаль­пеля в этой позиции между дистальпыми фалан гоми I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие). Скальпелем в этой позиции можно производить длинные разрезы топких слоев (например, париетальной брюшины, плевры).

4. Позиция «столового ножа». В этой позиции кончиками I, II, III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.

Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать па кромке лезвия значительное усилие. Во избежание ятрогеиных повреждений необходима систематическая тренировка для выработки соответствующих ощущений при последовательном рассечении слоев разной плотности.

Одной из старинных забав хирургов является рассечение на спор заданного количества листов из пачки писчей бумаги.

Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мощных мышц.Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей

Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.

Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.

При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила:

1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.

2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину.

3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение иод углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины.

Нельзя рассекать кожу пилящим движением, так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием (Kein drug, nvi r zug - - «Не давление, а только тяга» — старинное правило, сформулированное немецкими хирургами).

4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца», то есть одинаковой глубины на всем протяжении.

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки скальпелем, лезвие которого находится в неизменном положении под углом 45° в начальной, средней и в конечной (разе движения, приведет к формированию конусовидной рапы, не обеспечивающей хирургу комфортных условий в ее глубине.

Движение скальпеля под постоянным углом. 90° к поверхности кожи неизбежно сопровождается формированием зазубрин па краях раны и отклонением от первоначально выбранного направления разреза.

Разрез обычно проводят как при написании букв «слева направо».

При формировании овальных или полукруглых лоскутов на питающей ножке встречные разрезы с каждой стороны нужно проводить от основания к вершине.

При проведении кругового разреза радиус дуги, кромки лезвия брюшистого скальпеля должен соответствовать радиусу разреза.

При формировании кожно-фасциальных лоскутов лезвие скальпеля должно быть расположено перпендикулярно поверхности подлежащих мышц. «Подсечение» лоскута лезвием скальпеля, ориентированного под углом, может привести к нарушению кровоснабжения лоскута.

Выбор направления разреза определяется целью оперативного вмешательства. При этом следует учитывать следующие факторы:

— для достижения хорошего косметического эффекта проводить разрез кожи нужно в строгом соответствии с ходом линий напряжения кожи;
— для хорошего зияния раны (при вскрытии гнойников, при необходимости трахеостомии и т. д.) линию разреза располагают поперек хода линий Лангера.

— на участке кожи, под которым находятся мышцы с большой амплитудой сокращений, разрез следует выполнять перпендикулярно направлению сокращения мышц;
— в области с несколькими разнонаправленными мышцами, для выбора направления разреза следует учитывать ход волокон основной (в функциональном отношении) мышцы;
— на боковых поверхностях суставов линии разрезов ориентируют параллельно ходу направления мышечных волокон.

При выполнении оперативных доступов нужно учитывать толщину подкожной жировой клетчатки. При толщине подкожной жировой клетчатки, не превышающей 15 мм, длила разреза стандартная (указанная в руководствах по оперативной хирургии). В тех случаях, когда толщина подкожного жирового слоя более 15 мм, к стандартной длине разреза нужно прибавить гипотетическую толщину подкожного жирового слоя. Например, при аппеидэктомии длина стандартного разреза при доступе по Мак-Бурнею — Волковичу — Дьяконову равна 8-10 см. При предполагаемой толщине подкожной жировой клетчатки 2,5 см при расчете длины разреза нужно прибавить эту величину к стандартной длине разреза (8+2,5 см = 10,5 см).

3. Линия рассечения мягких тканей должна обязательно совпадать с ходом сосудисто-нервных пучков. Ориентация разреза поперек хода сосудисто-нервных пучков чревата возможностью повреждения элементов, их составляющих.

В некоторых случаях хирургический нож применяют для рассечения тканей в направлении из глубины к поверхности вспарывающим движением.

1. Такое движение применяют при продольной трахеотомии:

— переднюю стенку трахеи фиксируют однозубым крючком;
— для исключения ранения задней стенки трахеи длина режущей кромки скальпеля должна быть не более 10 мм, для этого заднюю часть лезвия оборачивают марлей, лейкопластырем.

К лезвию скальпеля можно приложить указательный палец, дистальная фаланга которого будет являться ограничителем:

— скальпель нужно держать под острым углом к длиннику шеи (не вертикально!) брюшком кверху и обушком, обращенным к перешейку щитовидной железы;
— после прокола передней стенки трахеи продолы юс ее рассечение производят «на себя», то есть вспарывающим движением сзади наперед. Этот прием наиболее безопасен. Выполнение продольной трахеотомии скальпелем, зафиксированным в обычном положении, может привести либо к неполному вскрытию просвета трахеи, либо к повреждению не только ее задней стенки, но и пищевода.

2. Вспарывающее движение лезвием скальпеля используют для рассечения так называемого «ключа сустава Лисфранка» при необходимости выполнения экзартикуляции в плюснепредплюсневом суставе. Лезвие резекционного ножа или брюшистого скальпеля вводят продольным движением между I и II плюсневыми костями, обращая режущую кромку кпереди. Затем сильным вспарывающим движением рассекают мощную связку, соединяющую I клиновидную кость со II плюсневой (lig. cuneometatarseum secundum — BNA). После рассечения этой связки и сильного подошвенного сгибания сустав полностью раскрывается.

Конструктивные особенности микрохирургических скальпелей

К таким особенностям относятся:

1. Сочетание длинной рукоятки с миниатюрным лезвием.

2. Круглая рукоятка с рифленой поверхностью для обеспечения прецизионных движений (рис. 8).

Микрохирургический скальпель при рассечении тканей нужно держать в позиции «писчего пера» или «смычка» .

Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты

Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основных позиции хирургического ножа:

1. Позиция «писчего пера».

При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.

В этой позиции скальпелем производят особо точные разрезы:

Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;
- рассекают спайки в брюшной и грудной полости;
- производят фигурные разрезы сухожилий;
- производят разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

2. Позиция «меча» («ампутационного ножа»).

Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке», обратив лезвие «к себе».

В соответствии с названием данная позиция скальпеля предназначена для выполнения сильных круговых разрезов мягких тканей до кости при круговых ампутациях (одномоментных, двухмоментных, трехмоментных).

Для описания хирургическим ножом полной окружности с рассечением мягких тканей на заданную глубину рука хирурга должна быть заведена под рассекаемый сегмент конечности так, чтобы лезвие было обращено «от себя». Плавное передвижение лезвия ампутационного ножа (скальпеля) по всей длине окружности «от себя» позволяет аккуратно рассечь мягкие ткани на заданную глубину.

Проведение круговых разрезов на всю глубину мягких тканей наиболее эффективно на участках конечностей с одной костью (плечо, бедро).

При одномоментной ампутации рассечение мягких тканей до кости производят одним круговым движением ампутационного ножа. Преимуществом является быстрота и простота выполнения разреза. Недостаток заключается в формировании резко конусовидной «порочной» культи, образующейся за счет разной сократительной способности тканей. Вершиной такой культи является опил кости.

При двухмоментной круговой ампутации первым движением ампутационного ножа рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию. Край сократившейся кожи определяет уровень второго кругового движения - циркулярного рассечения мышц до кости. Преимущества и недостатки двухмоментной ампутации полностью совпадают с аналогичными характеристиками одномоментной операции. В некоторой степени преодолеть недостатки двухмоментной ампутации можно при использовании модификации «с манжеткой»:

После кругового рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции производят отделение единого комплекса этих слоев от мышц с формированием своеобразной «манжетки»;
При формировании «манжетки» лезвие скальпеля следует ориентировать перпендикулярно поверхности мышц. Расположение лезвия скальпеля под углом может привести к повреждению сосудов с нарушением кровоснабжения «манжетки».

Второй момент ампутации выполняют на уровне основания манжетки по ранее описанным правилам.

Сформированная манжетка служит для закрытия поперечного сечения культи.

При трехмоментной конусо-круговой ампутации но H. И. Пирогову порядок действий следующий:

1. Первый момент операции - циркулярное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции. Края сократившейся кожи являются исходным уровнем для выполнения второго момента ампутации.

2. Второй момент операции - циркулярное рассечение одним движением ножа мышц до кости. За счет разной сократительной способности слоев образуется конус, обращенный вершиной дистально. Особенностью этого этапа операции является необходимость уменьшения угла образовавшегося конуса (заострение его) за счет тяги поверхностных слоев в проксимальном направлении. Смещение поверхностных слоев производит ассистент хирурга. В результате поверхностные слои конечности сжимаются наподобие взведенной пружины.

3. Третий момент ампутации - циркулярное рассечение одним движением ампутационного ножа мышц на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи до кости.

После прекращения смещения поверхностных слоев в проксимальном направлении они занимают за счет эластичности исходное положение. Таким образом происходит образование конуса с вершиной, обращенной проксимально.

Преимущества операции:

Относительная простота и быстрота выполнения.

Недостатки:

Образование послеоперационного рубца на нижней (рабочей) поверхности культи;
- неэкономность (для формирования конуса, обращенного вершиной проксимально, «расходуется» значительный по длине сегмент здоровых тканей конечности);
- травматичность (при выполнении ампутации на бедре двукратно пересекается седалищный нерв).

Для исключения этого недостатка можно воспользоваться модификацией, предложенной П. А. Куприяновым:

Во время выполнения второго момента ампутации мышцы бедра следует рассекать не до кости, а только на глубину ампутационного ножа, сохраняя седалищный нерв в целости;
- третий момент ампутации выполняют обычным способом.

3. Позиция «смычка».

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II-V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца - с другой стороны.

При значительном надавливании на лезвие скаль­пеля в этой позиции между дистальпыми фалан гоми I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие). Скальпелем в этой позиции можно производить длинные разрезы топких слоев (например, париетальной брюшины, плевры).

4. Позиция «столового ножа». В этой позиции кончиками I, II, III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.

Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать па кромке лезвия значительное усилие. Во избежание ятрогеиных повреждений необходима систематическая тренировка для выработки соответствующих ощущений при последовательном рассечении слоев разной плотности.

Одной из старинных забав хирургов является рассечение на спор заданного количества листов из пачки писчей бумаги.

Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мощных мышц.Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей

Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.

Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.

При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила:

1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.

2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину.

3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение иод углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины.

Нельзя рассекать кожу пилящим движением, так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием (Kein drug, nvi r zug - - «Не давление, а только тяга» - старинное правило, сформулированное немецкими хирургами).

4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца», то есть одинаковой глубины на всем протяжении.

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки скальпелем, лезвие которого находится в неизменном положении под углом 45° в начальной, средней и в конечной (разе движения, приведет к формированию конусовидной рапы, не обеспечивающей хирургу комфортных условий в ее глубине.

Движение скальпеля под постоянным углом. 90° к поверхности кожи неизбежно сопровождается формированием зазубрин па краях раны и отклонением от первоначально выбранного направления разреза.

Разрез обычно проводят как при написании букв «слева направо».

При формировании овальных или полукруглых лоскутов на питающей ножке встречные разрезы с каждой стороны нужно проводить от основания к вершине.

При проведении кругового разреза радиус дуги, кромки лезвия брюшистого скальпеля должен соответствовать радиусу разреза.

При формировании кожно-фасциальных лоскутов лезвие скальпеля должно быть расположено перпендикулярно поверхности подлежащих мышц. «Подсечение» лоскута лезвием скальпеля, ориентированного под углом, может привести к нарушению кровоснабжения лоскута.

Выбор направления разреза определяется целью оперативного вмешательства. При этом следует учитывать следующие факторы:

Для достижения хорошего косметического эффекта проводить разрез кожи нужно в строгом соответствии с ходом линий напряжения кожи;
- для хорошего зияния раны (при вскрытии гнойников, при необходимости трахеостомии и т. д.) линию разреза располагают поперек хода линий Лангера.

На участке кожи, под которым находятся мышцы с большой амплитудой сокращений, разрез следует выполнять перпендикулярно направлению сокращения мышц;
- в области с несколькими разнонаправленными мышцами, для выбора направления разреза следует учитывать ход волокон основной (в функциональном отношении) мышцы;
- на боковых поверхностях суставов линии разрезов ориентируют параллельно ходу направления мышечных волокон.

При выполнении оперативных доступов нужно учитывать толщину подкожной жировой клетчатки. При толщине подкожной жировой клетчатки, не превышающей 15 мм, длила разреза стандартная (указанная в руководствах по оперативной хирургии). В тех случаях, когда толщина подкожного жирового слоя более 15 мм, к стандартной длине разреза нужно прибавить гипотетическую толщину подкожного жирового слоя. Например, при аппеидэктомии длина стандартного разреза при доступе по Мак-Бурнею - Волковичу - Дьяконову равна 8-10 см. При предполагаемой толщине подкожной жировой клетчатки 2,5 см при расчете длины разреза нужно прибавить эту величину к стандартной длине разреза (8+2,5 см = 10,5 см).

3. Линия рассечения мягких тканей должна обязательно совпадать с ходом сосудисто-нервных пучков. Ориентация разреза поперек хода сосудисто-нервных пучков чревата возможностью повреждения элементов, их составляющих.

В некоторых случаях хирургический нож применяют для рассечения тканей в направлении из глубины к поверхности вспарывающим движением.

1. Такое движение применяют при продольной трахеотомии:

Переднюю стенку трахеи фиксируют однозубым крючком;
- для исключения ранения задней стенки трахеи длина режущей кромки скальпеля должна быть не более 10 мм, для этого заднюю часть лезвия оборачивают марлей, лейкопластырем.

К лезвию скальпеля можно приложить указательный палец, дистальная фаланга которого будет являться ограничителем:

Скальпель нужно держать под острым углом к длиннику шеи (не вертикально!) брюшком кверху и обушком, обращенным к перешейку щитовидной железы;
- после прокола передней стенки трахеи продолы юс ее рассечение производят «на себя», то есть вспарывающим движением сзади наперед. Этот прием наиболее безопасен. Выполнение продольной трахеотомии скальпелем, зафиксированным в обычном положении, может привести либо к неполному вскрытию просвета трахеи, либо к повреждению не только ее задней стенки, но и пищевода.

2. Вспарывающее движение лезвием скальпеля используют для рассечения так называемого «ключа сустава Лисфранка» при необходимости выполнения экзартикуляции в плюснепредплюсневом суставе. Лезвие резекционного ножа или брюшистого скальпеля вводят продольным движением между I и II плюсневыми костями, обращая режущую кромку кпереди. Затем сильным вспарывающим движением рассекают мощную связку, соединяющую I клиновидную кость со II плюсневой (lig. cuneometatarseum secundum - BNA). После рассечения этой связки и сильного подошвенного сгибания сустав полностью раскрывается.

Конструктивные особенности микрохирургических скальпелей

К таким особенностям относятся:

1. Сочетание длинной рукоятки с миниатюрным лезвием.

2. Круглая рукоятка с рифленой поверхностью для обеспечения прецизионных движений (рис. 8).

Микрохирургический скальпель при рассечении тканей нужно держать в позиции «писчего пера» или «смычка» .

Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты

Практические навыки.

Хирург, производя оперативное вмешательство в любой области человече­ского тела, использует знание топографии и анатомо-физиологических особенно­стей различных органов и тканей.

В каждом случае выбирается оптимальный вариант рассечения тканей (опе­ративный доступ), позволяющий обеспечить подход к глубже расположенным об­разованиям и провести основной момент операции (оперативный прием) так, чтобы это способствовало оптимальному заживлению раны с формированием тонкого косметического рубца. Успех операции обеспечивают: техника владения хирурги­ческим инструментарием (мануальные навыки), бережное отношение к тканям, правильный выбор шовного материала.

Для проведения вмешательства применяют различные хирургические инст­рументы, условно разделенные на две основные группы:

общехирургический инструментарий - его используют при всех оперативных вмешательствах хирурги различного профиля (общие, ортопеды-травматологи, стоматологи и т.д.):

специализированный - применяется хирургами только одной специальности или на определенном этапе какой-либо операции.

Общехирургические инструменты подразделяют на следующие группы: - для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. (рис 1):

Рис.1 Инструменты для разъединения тканей

Для остановки кровотечения: кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, Пеана, Микулича и др.; лигатурные иглы Дешана, Купера (рис. 2);

Рис. 2. Инструменты для остановки кровотечения:

Фиксационные (расширяющие, вспомогательные): пинцеты хирургиче­ские, анатомические, лапчатые; ранорасшири-тели (крючки) пластинчатые, зубчатые, тупые и острые; зонды и т.д. (рис. 3);

Рис. 3. Фиксационные инструменты.

Для соединения тканей, иглодержатели Гегара, Троянова, Матье и т.п. с колющими и колюще-режушими иглами; инструменты для костного шва (рис. 4):

Рис. 4 Инструменты для соединения тканей. Инструменты специального назначения (рис. 5).

Хирургические инструменты должны соответствовать своему назначению, обеспечивать выполнение той части оперативного вмешательства, для которой они предназначены. Они изготавливаются различными по конструкции и величине; должны быть удобными в работе (легко и прочно удерживаться в руке), обеспечивать целенаправленность усилия хирурга. Практическая хирургия наработала множество технических приемов, правил обращения и пользования каждым хирургическим инструментом.

Скальпеля по форме рабочей поверхности делят на остроконечные и брюшистые. Правильное положение (позиция) скальпеля в руке во время проведения разреза: столового ножа, писчего пера и смычка (рис. 6).

Рис. 6. Положение скальпеля в руке хирурга

В виде столового ножа скальпель удерживают при выполнении боль­ших, глубоких разрезов или при рассечении плотных тканей. При этом хи­рург надавливает указательным пальцем на спинку (у скальпеля различают: лезвие, спинку, шейку и рукоятку) инструмента и, таким образом, получает возможность производить разрез любой глубины.

В виде писчего пера скальпель держат тогда, когда необходимо более аккуратно и тщательно произвести рассечение тканей при выделении крове­носного сосуда или нервного ствола; при выполнении пластических опера­ций, особенно на лице.

Положение смычка используют в случаях, когда необходимо наносить длинные и неглубокие разрезы - при послойном рассечении кожи, поверхно­стно-расположенных фасциальных листков, апоневрозов. Мышцы, чаще все­го, тупо расслаиваются для избежания сильного кровотечения.

При рассечении тканей скальпелем всегда следует помнить о сущест­вующей опасности повреждения им прилежащих органов, крупных сосудов или нервных стволов, варианты расположения которых в ране не возможно заранее определить без применения специальных методов исследования.

Выбор доступа к органу, цель вмешательства, топография органа и его проекция на кожу (голотопия) определяют расположение, протяженность и направление кожного разреза. При рассечении кожи желательно фиксировать ее указательным и большим пальцами левой руки в направлении разреза.

Разрез производят одним плавным движением скальпеля. Вначале делают вкол скальпеля перпендикулярно поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Кожу желательно разрезать с учетом расположения линий Лангера (рис. 7) и направления кожных складок, что обеспечивает глубокое…

Рис. 7. Направление линий натяжения в различных частях тела человека: а) на лице и на шее, б) на передней и на задней поверхности туловища, в) на верхних конечностях, г) на нижних конечностях ровное, гладкое рассечение и заживление раны с образованием тонкого косметического рубца. Одновременно с кожей обычно разрезают и подкожную клетчатку.

Для разъединения тканей применяют также и медицинские ножницы, используемые хирургом на различных этапах оперативного вмешательства. Их различают по форме, величине и назначению. Наиболее часто применяют ножницы остроконечные, тупоконечные, остро-тупоконечные, изогнутые в плоскости (Купера) и по оси (Рихтера).

Медицинские пилы используют, чаще всего, для пересечения костей. Они бывают: листовыми, рамочными, ножевыми, дисковыми и проволочны­ми (рис. 8).

Рис. 8. Пилы медицинские

Проволочные пилы (Джильи, Оливекрона) используют для распила плоских и мелких костей скелета либо черепа без образования трещин, зазуб­рин и других травмирующих последствий.

Для разведения краев раны применяют хирургические крючки (рис. 9). Различают: острые, тупые, малые и большие крючки. В частности - кожу и подкожную клетчатку разводят тупыми зубчатыми крючками или пластинча­тыми крючками Фарабефа; фасции, мышцы, брюшину и плевру чаще всего разводят пластинчатыми крючками или специальными ранорасширителями.

Для фиксации тканей используют хирургический и анатомический пинцеты. Анатомический имеет гладкие, с небольшими поперечными насечками, захватывающие поверхности, хирургический же - острые зубцы на концах.

Рис. 9. Хирургические ранорасширители

Иногда применяют т.н. лапчатые пинцеты. Они имеют небольшие, радиально расположенные зубчики на циркулярно-расширенных концах. Лап­чатые пинцеты менее травматичны для тканей по сравнению с хирургиче­скими (см. рис. 3).

Рассечение поверхностных тканей сопровождается кровотечением из сосудов кожи и подкожной клетчатки. Для его временной остановки повреж­денный сосуд захватывают в ране кровоостанавливающим зажимом. К ним относят: - зажим Бильрота прямой и изогнутый с поперечными насечками по типу анатомического пинцета (разновидность его - более мягкие и тонкие за­жимы "москит"); - зажим Пеана (с овальными губками). Для остановки кро­вотечения из более крупных (магистральных) сосудов предназначены: - сосу­дистая клемма Блелока; - сосудистый зажим Гепфнера (см. рис. 2).

Кровоостанавливающие зажимы накладывают на сосуд таким образом, чтобы как можно меньше захватывать окружающих тканей. Положение инст­румента в ладони следующее - ногтевая фаланга I и аналогичная IV или V пальцев находятся в кольцах, вытянутый указательный палец - на осевом винте. Это обеспечивает точность движений и манипуляций инструментом.

Следующий этап остановки кровотечения - подведение лигатуры и перевязка захваченного сосуда (окончательная остановка). Для этого зажим переводят в горизонтальное положение и, приподнимая носик инструмента, завязывают под ним первый узел. Снимают зажим и закрепляют узел вторым (при необходимости третьим и т.д.). Для окончательной остановки кровотечения используют также метод диатермокоагуляции. В этом случае активный электрод соприкасается с кровоостанавливающим зажимом, наложенным на кровоточащий сосуд - сдавленные края сосуда при этом коагулируются.

К инструментам для соединения тканей относят различные иглодержатели, отличающиеся чаще всего друг от друга устройством кремальеры (замка). Наиболее широкое распространение получил иглодержатель Гегара (см. рис. 4).

Соединение тканей проводят кровавым способом (наложением швов) или бескровным (с помощью лент пластыря - стрип). Наиболее частый способ - наложение швов. Их накладывают с помощью иглы, укрепленной в иглодержателе. Иглу фиксируют на расстоянии 1-1,5 мм от конца носика иглодержателя таким образом, чтобы 2/3 ее, считая от острия, оставались свободными (см. рис. 4). Иглы могут быть обычными (колюще-режущие, колющие или круглые) и атравматическими; изогнутыми или прямыми.

Колюще-режущие (трехгранные) хирургические иглы с различным радиусом кривизны применяют для прошивания относительно плотных тканей, кожи, фасции, апоневроза, мышц, париетальной брюшины и плевры; колющие или круглые (кишечные) - для прошивания стенок полых и тканей паренхиматозных органов брюшной и грудной полостей; атравматические - для наложения сосудистого шва, или шва на нервные стволы.

Обычные режущие и колющие иглы имеют двойное механическое ушко. Лигатуру вдевают в него путем надавливания сверху.

Используют также т.н. лигатурные иглы Дешана и Купера (см. рис. 2). Их применяют при перевязке сосудов, мягких тканей вместе с сосудами.

Рабочей частью сочетанного инструмента (игла + иглодержатель) явля­ется сама игла. Все приемы работы хирурга должны быть приспособлены к движению именно ее. Вкалывая иглу, ее острый кончик ставят перпендику­лярно прокалываемой поверхности, затем продвигают вращательным движе­нием кисти из положения пронации в положение супинации. Ротационное движение должно совершаться быстро и легко по ходу кривизны иглы, для удержания которой используют пинцет.

К инструментам специального назначения, применяемым хирургами различных специальностей относят:

зажимы Кохера, Микулича, корнцанг прямой и изогнутый (см. рис 2, рис. 10);

зеркала, угловые зеркала, ранорасширители;

костные инструменты: различной формы распаторы (Фарабефа), кост­ные долота, костные ложечки (Фолькмана), костодержатели различных видов, костные щипцы Листона, Люэра, Дальгрена (см. рис. 5);

зонды: желобоватый, пуговчатый, Кохера.

Рис. 10. Специализированный хирургический инструментарий

Для перевязки (лигирования) кровеносных сосудов и аппроксимации (сшивания) поврежденных тканей используется шовный материал, который подразделяют на две основных группы: не рассасывающийся и рассасываю­щийся в тканях через определенный промежуток времени. К не рассасываю-

щимся относят: шёлк, отдельные виды синтетических нитей, металлическую проволоку без покрытия или с покрытием специальными сплавами. Они не перевариваются ферментами организма и не гидрализуются в тканях; приме­няются для наложения швов на кожу, апоневроз, сухожилия, грудину и т.п.

К рассасывающимся относят: кетгуты (простой, хромированный), не­которые виды синтетики. Швы из этих материалов накладывают на подкож­ную клетчатку, мышцы, полые и паренхиматозные органы брюшной полости и т.п.

Шовный материал может состоять из одного (монофиламентный) или нескольких (мультифиламентный) волокон натуральных, синтетических или органических веществ. Мультифиламентная нить составляется путём скручи­вания, вязания или плетения. Для закрытия хирургических ран используются лигатуры достаточной длины, фиксированные в обычной или атравматиче-ской иглах.

Ряд первичных швов - это ряд швов, удерживающих края раны в со­поставленном состоянии в процессе ее заживления первичным натяжением. Он может состоять из нескольких узловых швов или непрерывного.

Узловые швы (рис. 11). При их наложении используется несколько от­дельных лигатур. Каждая нить после проведения её через ткани завязывается и отрезается.

Рис. 11 Узловые швы

Закрытие раны таким способом более надежно, так как в случае разры­ва (прорезывания, развязывания) одной нити остальные швы продолжают

удерживать края раны в сопоставленном состоянии. Узловые швы могут быть вертикальными и горизонтальными П-образными (рис. 12). Они могут при­меняться при инфицированных ранах, так как распространение микроорга­низмов вдоль линии этих швов менее вероятно.

Рис. 12 Вертикальные

Непрерывные швы (рис. 13) - это серия стежков, проделанная одной и той же нитью хирургического материала.

Рис. 13. Непрерывный шов

Наложение непрерывного шва начинают с фиксации его в области од­ного из углов раны, лигатуру проводят поочередно через края по всей длине и заканчивают узлом в противоположном углу. Непрерывный ряд первичного шва накладывается быстрее ряда отдельных узловых швов, он надёжнее бла­годаря равномерному распределению напряжения по всей длине нити. При этом натяжение лигатуры должно быть достаточно сильным, но не чрезмер­ным, а расстояние между отдельными стежками зависит в основном от толшины ткани и в среднем составляет 0,5-2 см. (чем тоньше ткань, тем гуще следует накладывать стежки). Прорезывание одного стежка непрерывного

шва может расслабить весь шов. Избежать этого можно используя т.н. шов Мультановского (обмёточный шов) (рис. 14).

Шов Мультановского

Подкожные швы применяют для тщательной адаптации краёв раны. Их накладывают в подкожной клетчатке под эпидермальным слоем параллельно ходу раны по всей её длине (рис. 15).

Рис. 15 Подкожные швы

Внутрикожные швы оставляют после себя очень тонкий рубец. Ме­тодика наложения шва - матрацный внутрикожный шов - представлена на рис. 16.

Рис. 16 Внутрикожный шов

Пластырь для сопоставления кожи (стрип) (рис. 17) - это узкие сте­рильные полоски ткани с липким слоем на одной стороне, используем для аппроксимации (соединения) краёв кожи.

Рис. 17. Наклеивание полоски пластыря в направлении от периферии к ране. Осторожное удаление всей полоски интервалами в 3 мм до сопоставления кожи по всей длине.

Эффективная альтернатива кожным швам в тех случаях, когда изна­чальная прочность и профилактика инфекции не столь актуальны. Пластырь применяется не только самостоятельно, но в дополнении к швам.

По некоторым клиническим данным прочность ран леченных этим ме­тодом нарастает быстрее, чем ушитых обычным способом. Однако имеется два очевидных недостатка: ленты (стрип) неспособны сопоставлять глубокие слои ткани и не останавливают кровотечение из краев раны. Обычно пла­стырь накладывают на кожу после наложения швов на глубже лежащие тка­ни, или используют его как основной материал закрытия раны в чередовании со швами.

При наложении швов и лигатур их фиксируют, завязывая узлы. Виды узлов зависят от шовного материала, от места и глубины разреза, от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. В некоторых ситуациях лигатуру приходится завязывать с помощью пальцев одной или обеих рук; в других случаях - с помощью инструментов. Наиболее сложной процедурой следует считать завязывание узлов при эндоскопических вмешательствах, когда хирург лишен непосредственного доступа к операционному полю. В любом случае движения рук врача должны быть уверенными, плавными и точными. Завязывая узел выбирают такую степень натяжения лигатуры, которая обеспечит адекватное сопоставление краев раны с учетом послеоперационного отека.

Общие принципы завязывания узлов:

Завязанный узел должен быть прочным, практически исключать возможность соскальзывания лигатуры;

Он должен иметь минимальные размеры, кончики нитей срезают как можно короче;

Следует избегать повреждения шовного материала во время обращения с ним, особенно при инструментальном завязывании узлов;

Нельзя чрезмерно затягивать узлы (ткани необходимо лишь сопоставлять а не прижимать друг к другу с большой силой кроме случаев окончательной остановки кровотечения);

При завязывании второго узла необходимо сохранить натяжение лигатур для избежания расслабления первого;

Второй узел следует затягивать таким образом, чтобы нити располагались максимально горизонтально;

- излишнее количество узлов не добавляет им прочности, а лишь увеличивает их объем.

Основные способы завязывания хирургических узлов:

Морской узел Простой (женский) Хирургический Инструментальный

Литература:

Кованов В.В., Аникина Т.И., Сычеников И.А. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В.В.Кованова- М: «Медицина».- 1995-399 с.

Кульчицкий К.И., Бобрик ИИ., Дитковский А.П. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. К.И.Кульчицкого.- Киев.: «Выша школа»,- 1989-470 с.

Островерхое Г.Е., Бомаш ЮМ, Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и то­пографическая анатомия / Ростов-на-Дону.: «Феникс».- 1998- 719 с.