Общий хирургический инструментарий, правила пользования. Общий набор, необходимый при любой операции. Корнцанг прямой. Корнцанг изогнутый

Основополагающим компонентом хирургического ножа является его лезвие. От формы этой составляющей, его длины и ширины, угла затачивания режущей части, материала, из которого изготовили эту лезвие, наличия/отсутствия дефектов на кромке будет зависеть 50% успеха при осуществлении хирургического лечения. Поэтому важно придерживаться предписаний в аспекте выбора современного вида кальпеля.

Общие характеристики лезвия для скальпеля: параметры изделия

В рамках наших дней в медпрактике потребление цельноединых практически сведено к нулю. Медики акцентируют свое внимание на одноразовых приборах, либо таких, где лезвие реально сменить.

Для того чтобы распределить лезвия для медножа на виды, надо уяснить структуру данного изделия.

Лезвие состоит из:

Режущей части, которую также именуют кромкой. Угол затачивания этой детали будет разнообразным у скальпелей, что практикуют для рассечки мягких материй (от 12 до 25 градусов) и ножей, которые применяют для глубоких рассеканий (25 градусов).
Спинки. Может быть плоской и изогнутой, подточенной/не подточенной. Иногда данная составляющая служит опорой для указательного пальца оперирующего. Такую позицию инструмента практикуют, когда надо сделать длинные глубокие рассекания, при перерезании сухожилий, мышц.
Наконечника.

Если мединструмент планируется эксплуатировать несколько раз, то параметры поперечного сечения его лезвия должны превышать 2 мм.

Для приборов единоразового потребления эти же размеры могут колебаться от 0.5 до 1 мм.

Для тех скальпелей, которые используют в микрооперациях, для разрезания мягких материй, большее значение имеет форма лезвия, положение скальпеля в ладонях хирурга, но не его протяженность.

При закреплении мединструмента в ладони в рамках микрооперации допустимы две позиции:

Положение, в котором закрепляют шариковую ручку/карандаш при письме. Весь акцент будет сделан на шейке скальпеля, поэтому наличие последней в данном приборе обязательно. Это даст возможность врачу делать не продолговатые, но точные надрезы.
Положение, в котором скальпель фиксируют как смычок: дает свободу в управлении режущей части медприбора, при осуществлении давления исключительно на держатель. Такое положение предмета для разъединения материй в руках медика-специалиста будет актуальным при совершении длинных, но неглубоких рассеканий.

По форме режущего компонента в общем представлении лезвие бывает прямолинейное и выгнутое, что определяет сферу проводимых им маневров.

Последний вид структурируется на несколько подвидов.
Для медприборов, которые служат для ампутации (тут имеется в виду не манипуляции с костью, но рассекания ткани, мышц), протяженность лезвия важна:

В диапазоне 11-13 см – мелкий ампутационный нож/скальпель.
Лезвие протяженностью 14-15 см является составной частью общесреднего прибора.
Стартуя от 16-сантиметрового деления и выше – большой нож для ампутаций

Для перерезания хрящей, сухожилий практикуют скальпель с коротким, достаточно обширным лезвием, а держать его надо во время операции как топорик: крепко затиснув в кулаке, кромкой к себе.

Формы хирургических лезвий

В зависимости от того какого рода и сложности операция предстоит, с какой частью тела придется работать, размеры, форма лезвий для медприбора будут меняться:

Предписания, которым должны соответствовать хирургические лезвия и ножи

Для того чтобы во время оперативного врачевания избежать эксцессов, клиника должна с ответственностью подходить к вопросу покупке мединструментов. В первую очередь, вопрос актуален для скальпелей/ножей – главных компонентов любой операции.

Существует ряд требований, которые нужно соблюдать при выборе скальпеля:

Согласованность с нормами эргономики:

Держатель лезвия должен прочно фиксироваться в руке, не скользить.
Скальпель – продолжение верхней конечности оперирующего. Последний не должен чувствовать дискомфорт при работе с данным мединструментом, рассекание плоти нужно делать уверенно.
Рукоятка и лезвие не могут соединяться веским переходом. Между указанными компонентами медприбора должна находиться перемычка, что будет активно использоваться пальцами.

Показатели прочности, упругости лезвия медприбора должны быть на порядок выше, чем идентичные показатели материи, которую будут рассекать. Если при производстве лезвия будет взят низкопробный материал, то в процессе эксплуатации режущая половина просто скатается в трубочку. В наши дни для производства лезвий чаще всего используют медицинскую сталь.

Угол заточки режущей половины, должен быть одинаковым. Не допускается нестабильность остроты указанной детали.

Если при наклоне лезвия визуализируется тенденция последнего к надлому, такое лезвие считается непригодным. Осторожно следует себя вести с одноразовыми продуктами – их структура не столь прочна, чтобы выдержать боковые маневры скальпелем.

Неровности, зазубрины на режущей половине скальпеля/ножа являются причиной непригодности таких изделий. Зачастую аккредитированые компании тщательно проверяют свою продукцию на наличие таких дефектов. Поэтому выбор продукта должен исходить из репутации компании, которая занимается производством мединструментов.

Лезвие должно быть перпендикулярно по отношению к своему держателю. Проверить это можно обычным разрезанием альбомного листа, сделанным посредством такого медприбора.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лапаротомии, особенно в тех случаях, когда необходимо хорошо видеть направление производимого разреза и контролировать его глубину, например, при обильном развитии подкожной жировой клетчатки. Известен способ держания скальпеля в позиции "смычка", т.е. в положении, когда он располагается параллельно тыльной поверхности кисти руки на ладонных поверхностях ногтевых фаланг четырех пальцев и фиксируется к ним также ладонной поверхностью ногтевой фаланги большого пальца /1, с. 208, рис, 127 а, 1/. Недостатком этого способа является то, что при такой позиции скальпеля трудно производить лапаротомию у тучных больных, так как пальцы мешают свободному погружению скальпеля в образуемую рану, а кисть руки, располагаясь над раной по ширине, загораживает операционное поле и затрудняет контроль линии разреза, который осложняется еще и тем, что режущая часть скальпеля, являющаяся плечом рычага, довольно длинна, что затрудняет ее надежную фиксацию в руке. Также известен способ держания скальпеля в положении "столового ножа", который отличается от первого тем, что указательный палец с целью лучшей фиксации скальпеля в руке помещается на его дорзальной поверхности /1, с. 208, рис. 127а, 2/. Недостатком данного способа также является трудность выполнения лапаротомии у тучных больных, когда погружению пальцев и самой кисти руки по ее ширине в рану мешают края последней, а также загораживается операционное поле, что затрудняет контролировать направление производимого разреза. Наиболее близким по своей технической сущности предлагаемому является способ держания скальпеля, при котором он находится в позиции "писчего пера", т. е. выше режущей части своим нижним ребром упирается в боковую поверхность ногтевой фаланги среднего пальца, а основная часть его располагается в пространстве между указательным и большим пальцами, ногтевые фаланги которых фиксируют его между собой и к фаланге среднего пальца, в результате чего скальпель оказывается под углом к рассекаемой поверхности, т.е. так, как мы держим авторучку /1, с. 208, рис. 127а, 4/. Недостатком указанного способа является то, что при этом кисть руки также погружается в операционную рану по своей ширине и загораживает операционное поле, а режущий конец скальпеля образует довольно длинное плечо рычага, что затрудняет надежную фиксацию его в руке, а следовательно, и контроль направления разреза, при том, что визуализация его также затруднена. Кроме того, при этом способе трудно контролировать глубину разреза, т.к. режущая часть скальпеля находится под углом к рассекаемой поверхности и ничем не ограничена. Целью изобретения является надежная фиксация скальпеля в руке, хорошая визуализация операционного поля и контроль за глубиной разреза. Для достижения этой цели скальпель помещают на ладонной поверхности вытянутых указательного, среднего и безымянного пальцев под углом приблизительно в 30 o к рассекаемой поверхности и фиксируют к ним ладонной поверхностью большого пальца - позиция "пилы". Сущность изобретения поясняется фиг. 1 - 4, где фиг. 1 - способ держания скальпеля в позиции "смычка"; фиг. 2 - в позиции "столового ножа"; фиг. 3 - в позиции "писчего пера" и фиг. 4 - по предложенному способу, в позиции "пилы". Способ осуществляют следующим образом. Скальпель помещают его наружной боковой поверхностью на ладонные поверхности вытянутых указательного, среднего и безымянного пальцев под углом в 30 o к рассекаемой плоскости, при этом мизинец располагают за безымянным пальцем, а длину свободной режущей части скальпеля соизмеряют с глубиной разреза и фиксируют скальпель в указанном положении с помощью большого пальца, который прижимают его ладонной поверхностью к медиальной поверхности скальпеля. Данная позиция позволяет надежно фиксировать скальпель в руке даже при его высоком держании при большой толщине подкожной жировой клетчатки, а также погружать кисть руки в рану по сагитальной плоскости, т.е. наименьшим размером, что позволяет визуализировать линию разреза на всем ее протяжении. Предложенным способом было произведено более 500 нижних лапаротомий при гинекологических операциях и во всех случаях был получен ровный разрез в нужном направлении. Пример 1. Больная Д., 43 года, история болезни N ..., диагноз: рак шейки матки 1б стадии, гистологически - плоскоклеточный рак. Выполнена расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму, при этом нижняя срединная лапаротомия от лобка до 3-4 см выше пупка с обходом его слева была произведена предлагаемым способом, при зашивании раны получился ровный разрез в виде знака вопроса. Пример 2. Больная В. , 32 года, история болезни N ..., диагноз: киста правого яичника. Произведено удаление правых придатков матки, при этом нижняя срединная лапаротомия от лобка до пупка произведена точно по средней линии, шов при зашивании получился ровным. Пример 3. Больная А., 56 лет, история болезни N ..., диагноз: рак яичников III стадии. Произведена экстирпация матки с придатками, при этом нижняя продольная трансректальная лапаротомия от лобка до пупка на 1-2 см левее его произведена предлагаемым способом, при ушивании раны получена прямая линия разреза с ровными краями. Предложенный способ в сравнении с аналогами и прототипом имеет следующие преимущества: - позволяет уверенно контролировать направление движения скальпеля по всей длине разреза; - хорошо визуализировать операционное поле; - контролировать глубину разреза; - получить прямой разрез с ровными краями в любом нужном направлении. Литература 1. Кованов В.В. и соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина, 1995. -400 с., ил.

Формула изобретения

Способ держания скальпеля, включающий фиксацию его пальцами, отличающийся тем, что скальпель помещают его наружной боковой поверхностью на ладонные поверхности вытянутых указательного, среднего и безымянного пальцев под углом в 30 o к рассекаемой плоскости, при этом мизинец располагают за безымянным пальцем, а длину свободной режущей части скальпеля соизмеряют с глубиной разреза и фиксируют скальпель в указанном положении с помощью большого пальца, который прижимают его ладонной поверхностью к медиальной поверхности скальпеля.

Инструменты должны храниться в сухом, отапливаемом помещении при температуре 15-20°С. Не разрешается хранить рядом формалин, йод, хлорную известь, т.е. вещества, пары которых вызывают коррозию металлов.

Инструменты текущего пользования раскладывают в шкафы по видам и назначениям. Скальпели располагают на подставках, так как их лезвия должны находиться на весу.

При длительном хранении и транспортировке инструменты, изготовленные из углеродистой стали, должны быть смазаны нейтральным вазелином или покрыты парафином.

Смазку производят погружением в расплавленный вазелин при температуре 60-70 °С. Смазанные инструменты заворачивают в тонкую парафинированную бумагу. Инструменты из нержавеющей стали, алюминия, латуни, бронзы смазке не подлежат. Перед смазкой инструменты тщательно обезжиривают или кипятят в воде с мылом и содой, промывают водой, высушивают и осматривают на отсутствие следов ржавчины. Эту работу проводят в перчатках, так как прикосновение к инструментам потными руками способствует появлению ржавчины. Заржавленные инструменты смазывать вазелином нельзя, предварительно необходимо удалить ржавчину путем полировки инструмента.

Обработка инструментов, полученных со склада.

Инструменты, поступившие в упаковке зимой, во избежание запотевания выдерживают в течение нескольких часов не распаковывая. После удаления парафинированной бумаги инструменты протирают чистыми мягкими марлевыми салфетками и разбирают каждый на отдельной салфетке, чтобы при разборке не перепутать детали от различных инструментов. Разобранные части моют горячей водой, очищают от остатков вазелина и погружают на 1 ч в этиловый спирт. Обезжиренные детали протирают насухо салфетками и собирают, после чего инструмент готов к стерилизации.

Стерильные инструменты сестра раскладывает в зависимости от вида операций.

Примерный набор инструментов для наиболее типичных операций.

1. Общий набор, необходимый при любой операции:

Цапки для укрепления операционного белья - 8 шт.;

Скальпели - 4 шт.;

Пинцеты: хирургические - 4 шт., анатомические - 2 шт., лапчатые - 2 шт., анатомический длинный - 1 шт.;

Зажимы кровоостанавливающие с нарезкой (изогнутые и прямые) Кохера, Бильрота - 15 шт.;

Ножницы Купера - 3 шт.;

Ножницы изогнутые Рихтера - 1 шт.;

Ножницы прямые - 1 шт.;

Крючки острые трехзубые - 2 шт.;

Крючки Фарабефа - 2 шт.;

Крючки Лангенбека - 2 шт.;

Лопатка Буяльского - 2 шт.;

Иглы Дешана - 2 шт.;

Зонд желобоватый - 1 шт.;

Зонд пуговчатый - 1 шт.;

Ложечка острая Фолькмана - 1 шт.;

Корнцанги прямые и изогнутые - 2 шт.;

Иглодержатели - 2 шт.;

Иглы круглые - 10 шт.;

Шприцы и иглы к ним разных размеров - 5 шт.;

Инструменты, необходимые для операций на органах брюшной полости и брюшной стенке.

Набор для холецистэктомии:

Общий хирургический набор;

Зажим Федорова - 1 шт.;

Зажимы Микулича - 10 шт.;

Ранорасширители (брюшные зеркала) 2 шт.

Набор для резекции желудка:

Общий набор;

Брюшные зеркала - 4 шт.;

Зажимы Микулича - 10 шт.;

Кишечные жомы - 4 шт.;

Жомы Пайра - 2 шт. (большой и малый).

При наложении анастомозов на пищеводе, желудке и кишечнике наиболее асептично применение аппаратов для механического шва, так как просвет кишки в момент наложения анастомозов остается закрытым. Кроме того, нет необходимости пользоваться отсосом и накладывать на стенку органа зажимы, которые могут привести к нарушению кровообращения в зоне операции. Наложение механического шва обеспечивает уменьшение продолжительности операции, ее безопасность, позволяет расширить объем вмешательств на желудочно-кишечном тракте и производить их у ослабленных больных.

Набор для операций но поводу геморроя:

Общий набор;

Ректальное зеркало - 1 шт.;

Окончатые геморроидальные зажимы - 5 шт.;

Крючки Лангенбека.

Инструменты при урологических операциях.

В стандартный набор включают урологические инструменты, что связано с выделением мочи в рану во время операции. В связи с этим часто приходится дренировать полости мочевыводящих органов или раны, оставляя в них дренажные трубки, иногда на длительное время. Однако нередко возникает необходимость бужирования мочеточника, уретры различными видами бужей.

Общий набор;

Катетеры с надувным баллоном - 2 шт.;

Мочеточниковые катетеры - шприц Жане - 1 шт.;

Металлические изогнутые бужи разных размеров;

Ранорасширители для мочевого пузыря, отведения почки - 2 шт.;

Ложка для извлечения камней из мочевого пузыря - 1 шт.;

Держатель мочеточника - 1 шт.;

Бумеранговый иглодержатель для наложения швов в глубине раны; - зажим для почечной ножки - 2 шт..

Гинекологические операции:

Общехирургический набор;

Металлический катетер;

Брюшностеночное зеркало Пфанненштиля.

При возможной реинфузии крови из брюшной полости необходимы мерная кружка вместимостью 1 -2 л и черпак.

Инструменты, применяемые при операции на легких:

Общий набор;

Вилка для спускания лигатур изогнутая - 1 шт.;

Диссекторы с кремальерой разных размеров - 1 комплект;

Диссектор с лопаткой - 1 шт.;

Диссектор прямой без кремальеры 21 см - 1 шт.;

Зажимы для бронхов - 1 комплект;

Зажим для клиновидной резекции легкого (прямой) - 2 шт.;

Зажим для почечной ножки - 2 шт.;

Зеркало для сердца большое - 1 шт.;

Зонд-игла Богуша (для внутригрудной анестезии) - 1 шт.;

Игла для взятия биопсии изогнутая;

Иглы от плевроаспирагора - 2 комплекта;

Иглы инъекционные изогнутые - 10 шт.;

Зонд Кохера - 1 шт.;

Игла Дешана - 1 шт.;

Стерильная трахеостомическая канюля - 1 шт.;

Зажимы «Москит» - 15-20 шт.;

Зажимы Кохера, Бильрота - 20 шт.;

Тонкие резиновые дренажи - 2 шт.;

Краны трехходовые от плевроаспиратора - 2 комплекта;

Кусачки для I ребра - 1 шт.;

Кусачки реберные универсальные - 1 шт.;

Ложка для взятия биопсии прямая и изогнутая - 1 комплект;

Лопаточка для разделения тканей - 1 шт.;

Ножницы тупоконечные - 1 шт.;

Нож-распатор для снятия хряща с бронха - 1 шт.;

Пинцеты хирургические 25 см - 2 шт.;

Пинцеты анатомические 25 см - 2 шт.;

Подъемник для лопатки - 1 шт.;

Ранорасширитель для грудной полости реечный большой - 1 шт.;

Распатор для I ребра - 1 шт.;

Турникет гибкий - 1 шт.;

Щипцы для захватывания легкого прямые - 3 шт.;

Щипцы для захвата легкого изогнутые -3 шт.;

Щипцы для захватывания плевры - 1 шт.

Набор для трахеостомии:

Трахеостомические трубки разных размеров - 4 шт.;

Крючки острые однозубые - 2 шт.;

Расширитель Труссо - 1 шт.;

Толстый резиновый катетер - 1 шт.;

Катетер трахеальный металлический - 1 шт.;

Электроотсос со стерильным катетером.

Набор инструментов по поводу ущемленных грыж:

Общий набор;

Жомы кишечные эластические прямые;

Жомы кишечные эластические изогнутые - 4 шт.;

Жомы раздавливающие - 2 шт.;

Ранорасширители (брюшные зеркала) - 2 шт.;

Иглы кишечные - 6 штук.

Набор для ампутации:

Общий набор (без кишечных игл);

Резиновый жгут - 1 шт.;

Ампутационные ножи - 2 шт.;

Ретрактор - 1 шт.;

Распатор прямой - 1 шт.;

Распатор изогнутый - 1 шт.;

Пила дуговая - 1 шт.;

Ложечка Фолькмана - 1 шт.;

Кусачки Листона - 1 шт.;

Фиксационные щипцы.

Набор инструментов для трепанации черепа:

Общий набор;

Распатор прямой - 1 шт.;

Распатор изогнутый - 1 шт.;

Долото прямое - 1 шт.;

Долото желобоватое - 1 шт.;

Молоток - 1 шт.;

Кусачки Листона - 1 шт.;

Кусачки Дальгрена - 1 шт.;

Коловорот с набором фрез - 1 шт.;

Мозговой шпатель (элеватор) - 1 шт.;

Стерильный резиновый баллон (груша) 1 шт.

Подача инструмента хирургу.

Должна быть быстрой, своевременной и технически правильной. Быстрота достигается опытом работы и навыком.

Существуют три способа подачи инструментов:

В руки хирургу;

На инструментальный столик;

Комбинированный.

1. Подача инструментов в руки хирургу - наиболее совершенный способ, так как полностью освобождает хирурга от лишних действий, не связанных с работой в зоне операции. Этот способ хорош в связи с тем, что операционной сестре легче следить за порядком и чистотой на инструментальном столе. Однако и самый трудный, так как требует большой быстроты, четкого знания хода операции. Необходима полная сработанность с хирургом и знание всех деталей техники, заметно отличающейся у разных хирургов.

Подача скальпеля: скальпель подают хирургу рукояткой, сестра держит его за шейку и лезвие при помощи маленькой салфетки, причем тупой край скальпеля обращен к ее ладони.

Подачу ножниц, зажимов, крючков осуществляют в закрытом виде кольцами от себя.

Подача иглодержателя. Иглодержатель подают так, чтобы хирург мог этой же рукой захватить длинный конец нити или же длинный конец нити сестра держит пинцетом на весу, чтобы он не захлестывался вокруг иглодержателя. Подача шовного материала: нити без игл подаются пинцетом. Касаться нити руками следует как можно меньше во избежание инфицирования. Длина ее определяется видом шва: для непрерывного шва берут нить длиной 40 -45 см, для поверхностных узловых швов - 18-20 см, для швов, накладываемых в глубине раны - 25-30 см. Нить такой же длины используют для кисетного шва. Кетгут надо брать немного длиннее шелковой нити, так как он скользит при завязывании.

Шелк № 1-2 применяют для кишечного шва, № 0 - для шва сосудов и нервов, № 4-6 - для апоневроза, кожу шьют шелком № 3-4. Мышцы, как правило, шьют кетгутом.

Перед подачей необходимо проверять прочность нитей на разрыв.

Подбор игл но кривизне и толщине:

На пристеночный (парентальный листок брюшины) шов накладывается при помощи круглой (кишечной) изогнутой иглы;

На кишечную стенку или желудок - прямая круглая игла;

Для сосудистого шва применяют атравматические иглы одноразового пользования;

Для сшивания мышц и апоневрозов подают режущие (трехгранные) изогнутые иглы;

Для наложения шва на большой глубине, в тесном пространстве, используют иглу с большой изогнутостью и длинной лигатурой.

2. Подача инструментов на инструментальный столик.

Операционная сестра размещает на инструментальном столике нужный

набор инструментов и материалов, хирург по ходу операции берет со стола нужные инструменты. Сестра поддерживает порядок на столе, подает лигатуры, вдевает нити в иглы. Этот способ целесообразнее применять при гнойных операциях, чтобы не загрязнять большой инструментальный стол.

3. Комбинированный способ сочетает описанные выше оба способа.

В менее трудный момент хирург берет инструменты сам (лежат под рукой). Инструменты, требующие подготовки (шприцы, иглодержатели), подает сестра. Необходимо следить за тем, чтобы каждый использованный инструмент и уже ненужный в данный момент был снова помещен на инструментальный столик. Нельзя допускать скопления инструментов на простынях, около операционной раны. Каждый возвращенный инструмент должен быть тотчас протерт марлей, иначе на окровавленную поверхность могут осесть бактерии из воздуха, кровь засохнет и удалить ее будет сложно. При однократном использовании инструмент либо сразу сбрасывают после применения, либо он, будучи наложен на ткани, остается до конца операции. Многократно используют те инструменты, которые бывают нужны в течение всей операции - скальпели, ножницы, некоторые виды зажимов.

Сестра должна следить не только за чистотой возвращаемых инструментов, но и за их исправностью. Особенно внимательно следует проверять иглодержатель на наличие иглы.

Возможные ошибки при подаче инструментов.

1. Неправильная подача лигатуры для шва:

Если нить слишком длинная, она путается и мешает хирургу завязывать; если короткая - затрудняет возможность завязать ее;

Вдевание толстой нитки в тонкую иглу. Игла при этом может застревать в ткани, рвать ее, а если тонкая нить продета в толстую иглу, то при шитье нить может выскользнуть из ушка;

Подача непрочной лигатуры, которая при завязывании рвется. Поэтому каждую лигатуру, особенно при перевязке сосуда, необходимо проверять на прочность, разрыв;

Вдевание лигатуры в ушко иглы с концами одной длины. В данном случае, чтобы один конец получился коротким, придется нить протягивать, в результате чего она разволокнится и может порваться при прошивании или завязывании.

2. Неправильная подача инструмента.

Подача режущей иглы вместо круглой при наложении шва на кишечную или желудочную стенки;

Подача хирургического пинцета вместо анатомического. Хирург, не заметив этого, может повредить орган, например, кишку.

3. Грубой ошибкой является использование маленьких шариков и салфеток при полостных операциях.

4. Опасной ошибкой операционной сестры является отсутствие информации о количестве инструментов, салфеток, тампонов на столе до операции. Это необходимо, чтобы не оставить посторонние предметы в ране (особенно, при операциях на органах брюшной и грудной полости). Должно соблюдаться правило: перед зашиванием полостей сестра, подсчитав инструменты, тампоны, салфетки, докладывает хирургу, что подсчет произведен, количество их до операции и после нее совпадает. Чтобы не оставить инородное тело, например, в брюшной полости, применяется целый ряд приспособлений - от самых простых (прикрепление тампона зажимом к простыне) до наиболее сложных - специальных приборов-держателей. Какой бы способ ни применялся, важным остается правило - строгий учет.

При величине угла оперативного действия более 90° для выполнения операции создаются идеальные условия.
При величине угла от 26 до 89° выполнение манипуляций в ране не вызывает затруднений.
При величине угла 25–15° оперативно-хирургические действия в ране затруднены.
При величине угла менее 15° манипуляции в ране невозможны.
В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии угол оперативного действия, как правило, невелик. Для улучшения обзора в ране необходимо использовать:
мощные источники освещения с остронаправленным пучком;
инструменты с длинной и узкой шейкой;
инструменты с миниатюрными рабочими частями и плоской рукояткой;
рамочные конструкции ранорасширителей;
при внутриротовых доступах при необходимости следует применять роторасширитель и языкодержатель (рис. 20).

Рис. 20. Современные конструкции роторасширителей и языкодержателей: 1 – винтовой зубчатый роторасширитель; 2 – кремальерный дугообразный роторасширитель; 3 – кремальерный S-образный роторасширитель; 4 – рамочный роторасширитель; 5 – остроконечный языкодержатель; 6 – окончатый языкодержатель; 7-языкодержатель с эластичными сменными рабочими частями (по: Medicon instruments, 1986).

3. Величина наклонения угла оперативного подхода характеризуется углом, под которым хирург рассматривает объект операции. Измерение проводят между линией, соответствующей оси операционного действия, и плоскостью наружной апертуры раны.
угол, приблизительно соответствующий 90°, является оптимальным;
при величине этого угла менее 25° все оперативные действия через доступ затруднительны.
в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии приемами, корректирующими величину угла оперативного подхода, являются:
– подбор оптимального уровня расположения столешницы операционного стола;
– выбор необходимого угла наклона столешницы относительно угла зрения оператора;
– правильная укладка головы пациента (поворот головы в сторону противоположную операции; подкладывание валика под лопатки для запрокидывания головы и т. д.);
– расположение операторов в удобных креслах с регулируемыми спинками, помогающих обеспечивать заданную величину угла наклонения оперативного подхода.
4. Глубина раны – расстояние между плоскостями верхней и нижней апертуры раны, измеренное по биссектрисе угла между краями раны. Глубина раны не должна превышать 150–200 мм (длины пальцев хирурга) при использовании общехирургических инструментов. При выполнении оперативно-хирургических действий в ротовой полости нужно использовать:
инструменты с длинными шейками (по типу дистанционных манипуляторов);
аподактильные (инструментальные) способы завязывания узлов;
простейшие приспособления для низведения узлов в рану;
специальные приемы владения хирургическими инструментами, исключающие возможность перфорации стенок ротовой полости.
5. Зона доступности – соотношение площадей верхней и нижней апертур раны. Соотношение 1: 1 характеризует цилиндрическую форму раны при достаточной длине разреза. Чересчур глубокая и узкая рана предопределяет необходимость использования дистанционных манипуляторов и дополнительных источников «холодного света».

Требования, предъявляемые к оперативному приему

К оперативному приему предъявляются следующие требования:
1. Радикальность.
2. Минимальная травматичность.
3. Бескровность.
4. Минимальное (по возможности) нарушение жизнедеятельности организма или функции пораженного органа при максимально эффективном устранении причины заболевания.
5. Техническая возможность.
Техническая возможность выполнения оперативного приема, прежде всего, определяется мануальными навыками оператора и четким топографо-анатомическим обоснованием всех этапов операции.
Техническая обеспеченность оперативного приема в современных условиях базируется также на использовании рабочих частей инструментов, изготовленных с высокой точностью, и их большими энергетическими возможностями (электронож, лазерный скальпель, криодеструктор и т. д.).
Наиболее типичными оперативными приемами являются:
томия – рассечение стенки органа (например, трахеотомия – рассечение стенки трахеи);
стомия – создание свища (соединение слизистой с кожей; например, цистостомия – сообщение полости кисты с внешней средой);
резекция – удаление части органа (резекция нижней или верхней челюсти);
ампутация – удаление периферической части органа (удаление верхушки корня зуба);
эктомия – удаление всего органа (например, цистэктомия – удаление кисты);
трепанация – создание отверстия в кости с целью проникновения в подлежащую полость (например, трепанация верхнечелюстной пазухи).

Хирургические инструменты

Инструменты для выполнения оперативных вмешательств подразделяют:
1. По функциональному предназначению:
режущие инструменты (скальпели, стамески, долота, ножницы);
кровоостанавливающие инструменты (кровоостанавливающие зажимы, лигатурные иглы, сосудистые зажимы);
фиксирующие инструменты (пинцеты, зажимы);
раздвигающие инструменты (крючки, зонды).
2. По целевому предназначению:
общехирургические (универсальные) инструменты, применяемые при большинстве операций;
специальные инструменты, предназначенные для сугубо конкретных действий (в частности, в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии).

Требования к общехирургическим инструментам

1. Инструмент должен иметь простую конструкцию, не требующую для подготовки к работе специальных мероприятий.
2. Инструмент не должен утомлять руку хирурга:
быть легким (рукоятки инструментов для этого нередко делают полыми);
форма рукоятки инструмента и ее рельеф должны обеспечивать плотное соприкосновение с ладонью;
отвечать требованиям эргономики – инструмент должен быть непосредственным продолжением руки хирурга и составлять с ней как бы одно целое;
быть сбалансированным («зона равновесия» инструмента, фиксированного в ладони, должна проецироваться на уровне головок пястных костей).
3. Инструмент должен быть прочным:
устойчивым к механическим и химическим воздействиям при чистке и стерилизации;
при случайной поломке инструмента должны образовываться только крупные, хорошо видимые и доступные отломки;
инструмент не должен деформироваться при приложении значительных физических усилий.
4. Поверхность инструмента должна быть гладкой и ровной. Это обеспечивает:
полноценную стерилизацию;
сохранение целости хирургических перчаток во время выполнения оперативно-хирургических действий.
5. Поверхность инструментов должна быть матовой, поглощающей лазерное излучение:
блестящая отражающая поверхность хирургических инструментов может привести к ожогу сетчатки глаза при использовании лазерного излучения.
6. Инструмент должен легко разбираться без использования специальных приспособлений и так же просто собираться.
7. Инструмент должен длительное время сохранять свои эксплуатационные свойства: наиболее изнашиваемые части инструментов делают съемными и легко заменяемыми.
8. Работа с инструментом не должна требовать выполнения сложных, трудно запоминаемых правил техники безопасности.
9. Конструкция инструмента должна позволять производить его быструю замену и утилизацию без значительных финансовых затрат.
10. Блочно-модульный принцип конструкции должен обеспечивать возможность модернизации дорогостоящих инструментов за счет замены отдельных деталей (рабочих частей).
11. Инструменты, введенные в рану, не должны ограничивать обзор операционного поля. В ряде случаев это предусматривает введение уплощенных или рамочных конструкций.

Требования к инструментам, применяемым в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Наряду с соответствием общим требованиям, эти инструменты должны иметь ряд специальных свойств:
1. Миниатюрность рабочих частей, изготавливаемых с высокой точностью.
2. Большой диапазон вариантов режущих кромок однотипных инструментов для адаптации к особенностям рельефа тканей.
3. Наличие длинной и гибкой шейки, позволяющей за счет гибкости и эластичности вводить инструмент на значительную глубину в рану сложной формы.
4. Овальное или уплощенное поперечное сечение шейки инструмента для облегчения фиксации в руке в позиции «писчего пера».
5. Преимущественное использование комбинации рабочей части и шейки инструмента в виде крючка для выполнения действий в направлении «от глубины к поверхности» раны.
6. Возможность широкого разведения рабочих частей при небольшой амплитуде разведения рукояток.
7. Уплощенная конструкция для исключения уменьшения обзора операционного поля рукоятками инструмента.
8. Закрепление рабочих частей разной формы на обоих торцах одной рукоятки для экономии времени при выполнении разных манипуляций.
9. Массивность рукоятки при миниатюрности рабочей части для повышения точности движений при использовании значительных усилий.
10. Большая отражательная поверхность для повышения освещенности глубокой узкой раны.

Требования к микрохирургическим инструментам

К микрохирургическим инструментам предъявляют ряд специфических требований:
1. Высокая точность изготовления всех частей (прецизионность).
2. Небольшая длина рабочих частей для постоянного контроля их положения в поле зрения операционного микроскопа.
3. Достаточная длина рукояток для фиксации пальцами в положении «писчего пера» или «смычка».
4. Способность передачи малейшего усилия пальцев на рабочие части, обеспечиваемая:
отсутствием фиксирующего устройства (кремальеры);
использованием упругих свойств возвратных пластинчатых пружин на конце рукояток.
5. Чувствительность рабочих частей к малейшим движениям пальцев хирурга.
6. Абсолютное совпадение амплитуды перемещения рабочих частей и рукояток инструмента в зависимости от силы воздействия пальцев хирурга.
7. Матовость поверхности, предупреждающая утомление глаз хирурга при продолжительной операции с использованием яркого источника света.
8. Миниатюрность рабочих частей при сохранении обычных параметров рукояток, удобных для фиксации в ладонях.
9. Ребристость наружных поверхностей рукояток для лучшей фиксации инструмента.
10. Хорошая сбалансированность всех частей инструмента, обеспечивающая точность движений.
11. Достаточная масса для лучшей проприоцептивной чувствительности (ощущения тяжести инструмента) – рис. 21.

Рис. 21. Различия в конструкции инструментов схожего функционального назначения: а – общехирургический инструмент – анатомический пинцет; б – пинцет для отслаивания хряща, используемый в хирургической стоматологии; в – микрохирургический пинцет (по: Medicon instruments, 1986).

Конструктивные особенности хирургических инструментов

Части инструментов

1. Рабочая часть, обеспечивающая выполнение основной функции: бранши у зажимов, лезвия у ножниц, губки у кусачек.
2. Вспомогательная часть для приведения в действие рабочих частей инструмента: ручки, замки, кремальеры.
Конструкция инструмента может быть:
1. Цельной – инструменты, состоящие из одной детали (скальпели, зонды и т. д.), изготовленной из однородного материала.
2. Сборной – инструменты, собранные из нескольких составляющих, соединенных между собой разными способами:
замковым способом, обеспечивающим плавное движение относительно друг друга частей инструментов;
кремальерным способом, позволяющим фиксировать бранши в заданном положении.
3. Комбинированной – инструменты, представляющие собой соединенное в одно целое металлическую и пластмассовую части (например, одноразовый скальпель).

Кремальеры хирургических инструментов

Виды кремальер:
1. Зубчатая кремальера.
2. Винтовая кремальера.
3. Кремальера в виде щеколды.
Устройство стандартной зубчатой кремальеры:
на одной половине дугообразной рейки имеется одиночный зуб;
на другой половине рейки несколько зубьев ориентированы в том же направлении.
При встречном движении происходит фиксация кремальеры в нужном положении за счет взаимного зацепления зубьев.
Кремальера может располагаться не только на середине или концах рукояток, ориентированная в одной с ними плоскости, но и находиться на торцах рукояток перпендикулярно к их плоскости. Применение такой конструкции чревато возможностью повреждения хирургических перчаток (рис. 22).

Рис. 22. Варианты расположения кремальер на рукоятках хирургических инструментов (по: Medicon instruments, 1986): а – на протяжении рукояток; б, в, г – на дугообразных концах рукояток.

Для быстрого и уверенного размыкания кремальеры нужно обучиться следующему простому приему:
1. Одно кольцо рукоятки зажима должно быть надето на основание дистальной фаланги I пальца.
2. Другое кольцо рукоятки фиксируют средней фалангой IV пальца.
3. При прижатии IV пальца к ладони и отведении I пальца происходит размыкание зубьев кремальеры.
4. При сведении пальцев происходит фиксация кремальерного устройства в нужном положении.

Разъединение тканей

Разъединение тканей может быть произведено:
«острым» способом – рассечение режущей кромкой инструмента;
«тупым» способом – разделение по ходу мышечных волокон, межмышечных борозд.

Основные правила разъединения тканей

1. Послойность разъединения тканей. Выполнение этого правила позволяет:
в каждый момент операции контролировать ход оперативного вмешательства;
прогнозировать последующие действия;
вносить в ход операции необходимые коррективы, определяемые особенностями патологического процесса и индивидуальными анатомическими особенностями.
2. Последовательное разъединение слоев на одинаковую длину. Реализация этого правила позволяет:
уменьшить травматичность оперативного вмешательства;
придать ране колодцеобразную форму для хорошего обзора глубоко лежащих слоев.
3. Направление разъединения каждого слоя должно быть параллельно ходу основных сосудисто-нервных пучков. Выполнение этого правила необходимо для предупреждения ятрогенных повреждений элементов сосудисто-нервных пучков.
4. Длина разреза должна соответствовать принципу «необходимой достаточности»:
большая длина разреза поверхностных слоев при незначительной площади апертуры дна раны создает определенные удобства для хирурга, но не обеспечивает косметичности послеоперационного рубца;
чересчур большая длина разреза всех слоев повышает травматичность оперативного вмешательства;
минимальная длина разреза всех слоев раны повышает риск осложнений во время оперативного вмешательства.
5. Форма разреза должна быть простой.
В общехирургической практике, как правило, используют прямолинейные разрезы.
Придание разрезу дугообразной, прямоугольной, трапециевидной или угловой формы определяется целями оперативного вмешательства в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с безусловным учетом всех особенностей кровоснабжения тканей.

Инструменты для разъединения тканей

Разъединение тканей может быть произведено следующими способами:
1) механическим (с помощью лезвия клиновидной формы);
2) электрохирургическим (электронож);
3) с помощью потока плазмы (плазменный скальпель);
4) ультразвуковым (ультразвуковой нож);
5) криохирургическим (криодеструктор);
6) с помощью лазерного излучения (лазерный скальпель).

Разъединение тканей механическим способом

Режущим элементом является кромка лезвия, выполненная в виде клина с определенным углом заточки (заострения). В зависимости от величины угла клина лезвия режущие хирургические инструменты подразделяют на следующие группы:
1. Лезвия с небольшой величиной угла заточки (20–29°), используемые для рассечения мягких тканей.
2. Кромка лезвия в форме клина от 30 до 35° необходима для рассечения хрящей.
3. Инструменты с углом заточки лезвия 36–40° применяют для разрезания костей.
Чем меньше угол заточки, тем острее нож и тем быстрее он теряет остроту (тупится).
Увеличение угла заточки требует больших усилий для рассечения тканей.
Режущие свойства кромки лезвия зависят от микрогеометрии. Стороны клина, пересекаясь, образуют так называемую режущую кромку в виде ленты шириной несколько микрометров (обычно 5 мкм):
возникающий при тяге микронеровностей «эффект пилы» обеспечивает рассечение тканей;
однако микронеровности кромки лезвия при рассечении способствуют образованию на краях раны микролоскутов и микронадрывов, приводящих к нагноению раны и образованию грубых рубцов.
риск нагноения раны повышается в следующих случаях:
– при применении плохо заточенных инструментов;
– при использовании инструментов с неправильно выбранным углом заточки для данного вида тканей;
– при неравномерном распределении усилия (тяги) для выполнения разреза.

Хирургические ножи

В хирургии наибольшее применение находят ножи, называемые скальпелями (scalpellum – ножичек, рис. 23).

Рис. 23. Части конструкции хирургического ножа (скальпеля): 1 – лезвие; 2 – режущая кромка; 3 – обушок; 4 – кончик лезвия; 5 – шейка; 6 – ручка (по: Medicon instruments, 1986).

Указанные составляющие находятся в разных соотношениях, определяющих вид хирургического ножа и его предназначение.
В зависимости от размеров лезвия выделяют несколько видов хирургических ножей и скальпелей:
1. Микрохиругический скальпель, предназначенный для выполнения небольших точных разрезов под операционным микроскопом.
2. «Деликатный скальпель», с помощью которого выполняют прецизионное рассечение тканей в хирургической стоматологии, челюстно-лицевой и эстетической хирургии.
3. Стандартный хирургический скальпель для выполнения большинства операций.
4. Стандартный анатомический скальпель – инструмент для препарирования при изучении анатомии человека, топографической анатомии, оперативной хирургии, судебной медицины и патологической анатомии. С помощью этого инструмента производят большинство учебных операций на трупе при отработке хирургической техники.
5. Медицинскую бритву.
6. Специальные скальпели для проведения фигурных разрезов.
В соответствии с технологией изготовления хирургические ножи (скальпели) имеют следующие особенности:
1. Цельнометаллические конструкции, предназначенные для многоразового применения.
2. Разборные скальпели (скальпели со съемным лезвием).
3. Комбинированные одноразовые скальпели, представляющие собой соединение пластмассовой ручки и плоского лезвия.
Комбинированные скальпели из-за быстро тупящегося лезвия действительно предназначены для проведения 1–2 разрезов.
Можно выделить следующие формы лезвия хирургического ножа:
1. Брюшистый хирургический нож (скальпель).
2. Остроконечный хирургический нож (скальпель).
3. Копьевидный скальпель – рис. 24.

Рис. 24. формы лезвия хирургических ножей: а – брюшистый скальпель; б – остроконечный скальпель; в – прямой тупоконечный скальпель; г – скальпель с копьевидным лезвием; д – скальпель с изогнутым лезвием; е – скальпель с серповидным лезвием (по: Medicon instruments, 1986).

Микрохирургические скальпели имеют аналогичную конструкцию (рис. 25).

Рис. 25. Микрохирургический скальпель: а – рукоятка; б – съемные лезвия (по: Medicon instruments, 1986).

Брюшистый скальпель

Брюшистому скальпелю присуще сочетание следующих особенностей:
прямолинейной формы обушка и дугообразной формы режущей кромки (равномерно крутой или со смещением большей хорды дуги в сторону кончика);
угол в 45°, образованный между поверхностью рассекаемой ткани и режущей кромкой, является оптимальным с точки зрения теории резания;
равномерно дугообразная форма острия обеспечивает постоянство этого угла во время поступательного движения режущей кромки.
Брюшистый скальпель предназначен:
для проведения относительно длинных прямолинейных глубоких разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц;
для рассечения со значительным усилием на небольшом протяжении капсулы суставов, связок, хряща.

Остроконечный скальпель

В конструкции остроконечного хирургического ножа (скальпеля) сочетаются равномерно дугообразные формы обушка и лезвия, сходящиеся на острие.
Остроконечный нож (скальпель) предназначен для проведения проколов мягких тканей: соединительнотканной стенки абсцесса при хроническом воспалительном процессе.
При использовании остроконечного скальпеля во избежание ятрогенных повреждений необходимо использовать ограничитель (оборачивание задней части лезвия скальпеля марлей, приложение дистальной фаланги III пальца), предупреждающий значительное «проваливание» скальпеля в глубину вскрываемой полости.

Копьевидный хирургический нож (скальпель)

В этой конструкции сходятся под углом прямолинейные обушок и лезвие.
Варианты формы лезвия:
лезвие в форме равностороннего или равнобедренного треугольника, основанием обращенного к шейке;
лезвие в форме прямоугольника, стороной которого может являться как режущая кромка, так и обушок.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга

Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основные позиции хирургического ножа.

Позиция «писчего пера»

Скальпель в этой позиции держат как авторучку, охватывая дистальными фалангами I–III пальцев шейку.
При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.
Скальпелем в этой позиции производят особо точные разрезы:
рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;
производят линейные разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

Позиция «смычка»

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II–V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца – с другой стороны.
При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие).
Скальпелем в этой позиции можно производить относительно длинные разрезы тонких слоев (например, поверхностной фасции, подкожной мышцы шеи).

Позиция «столового ножа»

В этой позиции кончиками I–III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.
Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мышц.

Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки требует соблюдения определенных условий:
Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.
Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.
При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила.
1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.
2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину (рис. 26а).

Рис. 26. Методика рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (объяснение в тексте) (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

Для разделения тканей пользуются различными инструментами. Мягкие ткани обычно разъединяют скальпелем. Скальпели различают брюшистые, остроконечные, глазные (рис.3). Они отличаются друг от друга размерами и формой лезвия. Брюшистый скальпель используют для производства длинных линейных разрезов, остроконечный - для вскрытия гнойников. Помимо этого, для разрезов мягких тканей применяют ампутационные ножи различных размеров.

Рис. 3. Режущие инструменты.
1 - брюшистый скальпель; 2 - остроконечный скальпель; 3 - обоюдоострый скальпель; 4 - скальпель со съемным лезвием; 5 - ампутационный нож; 6 - ножницы прямые тупоконечные; 7 - ножницы, изогнутые по плоскости (Купера); 8 - ножницы прямые остроконечные; 9 - ножницы сосудистые прямые; 10 - ножницы сосудистые, изогнутые по ребру

Скальпель можно взять в руку несколькими приемами: как писчее перо, как смычок, как столовый нож. Положение «писчего пера» наиболее удобно при оперативных вмешательствах во рту и на лице. Такой захват ножа позволяет провести очень точный разрез нужной длины и глубины. Держать скальпель как «смычок» удобно при выполнении больших линейных и поверхностных разрезов кожи и мягких тканей. Когда необходим глубокий разрез, скальпелю придают положение «столового» ножа (рис. 4). Ампутационный нож захватывают особым приемом - в кулак, так как при его применении требуется значительное усилие для разрез» мягких тканей. Иногда (операции на мозге, удаление злокачественных опухолей) применяют электронож. Преимуществом его является коагуляция мелких кровеносных сосудов при разрезе, что ускоряет оперативное вмешательство. В тоже время создается зона краевого некроза тканей по краям разреза, что замедляет заживление операционной раны.

Рис. 4. Приемы пользования скальпелем.
1 - в положении писчего пера; 2 - в положении смычка; 3 - в положении столового ножа; 4 - положение в руке ампутационного ножа.

При рассечении кожу растягивают и фиксируют большим и указательным пальцами левой руки по обе стороны от линии намеченного разреза, так как она подвижна и может смещаться при разрезе. Лезвие ножа нужно ставить перпендикулярно к поверхности кожи.

Ткани рассекают строго послойно. Мягкие ткани одним движением ножа рассекают до фасции. Затем скальпелем делают в фасции небольшое отверстие, вводят в него желобоватый зонд или бранши пинцета и рассекают фасциальную пластинку во всю длину разреза кожи. При этом лезвие ножа должно быть обращено кверху во избежание ранения подлежащих сосудов и нервов.

Мышцы чаще расслаивают тупым путем, пользуясь межмышечными щелями, или идут по ходу волокон сомкнутым пинцетом, зондом Кохера или желобоватым зондом и другими инструментами (рис. 5). Разделение волокон мышц облегчается предварительным рассечением ножницами соединительнотканной оболочки - перимизия, окружающего мышцу. В тех случаях, когда приходится пересекать мышцу в поперечном направлении, то лучше оба конца ее предварительно взять на П-образные держалки, так как они могут в силу сокращения разойтись и исчезнуть в тканях.

Рис. 5. Инструменты.
1 - хирургический пинцет: 2 - анатомический пинцет; 3 - тупой крючок Фарабефа; 4 - тупой трехзубый крючок; 5 - острый двузубый крючок; 6 - кровоостанавливающий зажим Кохера; 7 - кровоостанавливающий зажим Бильрота; 8 - желобоватый зонд; 9 - зонд Кохера; 10 - пуговчатый зонд; 11 - лопаточка Буяльского.

Париетальный листок брюшины приподнимают двумя анатомическими пинцетами для предупреждения возможного ранения кишечника и рассекают между ними скальпелем или ножницами. Чаще в хирургии пользуются ножницами Купера, прямыми или изогнутыми. Применяют также ножницы с разными браншами (одна из них имеет острый, а другая тупой конец), а также ножницы Рихтера (изогнутые по плоскости). Имеются, кроме того, ножницы для пересечения кровеносных сосудов. Нужно учитывать, что ножницы при рассечении раздавливают ткани. Поэтому сосуды и нервы принято пересекать лезвием безопасной бритвы, взятой в кровоостанавливающий зажим Пеана или Бильрота.

Надкостницу рассекают скальпелем и при необходимости отслаивают распаторами - прямыми или изогнутыми, а иногда и специальными (реберными).

Для разъединения костей используют пилы: листовую, дуговую, проволочную пилу Джигли. Кроме того, кости разъединяют с помощью долота - прямого или желобоватого. При пользовании долотами чаще применяют деревянный молоток или металлический со свинцовой или резиновой накладкой для смягчения удара. Кости можно разъединять желобоватыми долотами - стамесками Воячека с массивными ручками, которые удобны тем, что могут использоваться без молотка.