При величине угла оперативного действия более 90° для выполнения операции создаются идеальные условия.
При величине угла от 26 до 89° выполнение манипуляций в ране не вызывает затруднений.
При величине угла 25–15° оперативно-хирургические действия в ране затруднены.
При величине угла менее 15° манипуляции в ране невозможны.
В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии угол оперативного действия, как правило, невелик. Для улучшения обзора в ране необходимо использовать:
мощные источники освещения с остронаправленным пучком;
инструменты с длинной и узкой шейкой;
инструменты с миниатюрными рабочими частями и плоской рукояткой;
рамочные конструкции ранорасширителей;
при внутриротовых доступах при необходимости следует применять роторасширитель и языкодержатель (рис. 20).

Рис. 20. Современные конструкции роторасширителей и языкодержателей: 1 – винтовой зубчатый роторасширитель; 2 – кремальерный дугообразный роторасширитель; 3 – кремальерный S-образный роторасширитель; 4 – рамочный роторасширитель; 5 – остроконечный языкодержатель; 6 – окончатый языкодержатель; 7-языкодержатель с эластичными сменными рабочими частями (по: Medicon instruments, 1986).

3. Величина наклонения угла оперативного подхода характеризуется углом, под которым хирург рассматривает объект операции. Измерение проводят между линией, соответствующей оси операционного действия, и плоскостью наружной апертуры раны.
угол, приблизительно соответствующий 90°, является оптимальным;
при величине этого угла менее 25° все оперативные действия через доступ затруднительны.
в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии приемами, корректирующими величину угла оперативного подхода, являются:
– подбор оптимального уровня расположения столешницы операционного стола;
– выбор необходимого угла наклона столешницы относительно угла зрения оператора;
– правильная укладка головы пациента (поворот головы в сторону противоположную операции; подкладывание валика под лопатки для запрокидывания головы и т. д.);
– расположение операторов в удобных креслах с регулируемыми спинками, помогающих обеспечивать заданную величину угла наклонения оперативного подхода.
4. Глубина раны – расстояние между плоскостями верхней и нижней апертуры раны, измеренное по биссектрисе угла между краями раны. Глубина раны не должна превышать 150–200 мм (длины пальцев хирурга) при использовании общехирургических инструментов. При выполнении оперативно-хирургических действий в ротовой полости нужно использовать:
инструменты с длинными шейками (по типу дистанционных манипуляторов);
аподактильные (инструментальные) способы завязывания узлов;
простейшие приспособления для низведения узлов в рану;
специальные приемы владения хирургическими инструментами, исключающие возможность перфорации стенок ротовой полости.
5. Зона доступности – соотношение площадей верхней и нижней апертур раны. Соотношение 1: 1 характеризует цилиндрическую форму раны при достаточной длине разреза. Чересчур глубокая и узкая рана предопределяет необходимость использования дистанционных манипуляторов и дополнительных источников «холодного света».

Требования, предъявляемые к оперативному приему

К оперативному приему предъявляются следующие требования:
1. Радикальность.
2. Минимальная травматичность.
3. Бескровность.
4. Минимальное (по возможности) нарушение жизнедеятельности организма или функции пораженного органа при максимально эффективном устранении причины заболевания.
5. Техническая возможность.
Техническая возможность выполнения оперативного приема, прежде всего, определяется мануальными навыками оператора и четким топографо-анатомическим обоснованием всех этапов операции.
Техническая обеспеченность оперативного приема в современных условиях базируется также на использовании рабочих частей инструментов, изготовленных с высокой точностью, и их большими энергетическими возможностями (электронож, лазерный скальпель, криодеструктор и т. д.).
Наиболее типичными оперативными приемами являются:
томия – рассечение стенки органа (например, трахеотомия – рассечение стенки трахеи);
стомия – создание свища (соединение слизистой с кожей; например, цистостомия – сообщение полости кисты с внешней средой);
резекция – удаление части органа (резекция нижней или верхней челюсти);
ампутация – удаление периферической части органа (удаление верхушки корня зуба);
эктомия – удаление всего органа (например, цистэктомия – удаление кисты);
трепанация – создание отверстия в кости с целью проникновения в подлежащую полость (например, трепанация верхнечелюстной пазухи).

Хирургические инструменты

Инструменты для выполнения оперативных вмешательств подразделяют:
1. По функциональному предназначению:
режущие инструменты (скальпели, стамески, долота, ножницы);
кровоостанавливающие инструменты (кровоостанавливающие зажимы, лигатурные иглы, сосудистые зажимы);
фиксирующие инструменты (пинцеты, зажимы);
раздвигающие инструменты (крючки, зонды).
2. По целевому предназначению:
общехирургические (универсальные) инструменты, применяемые при большинстве операций;
специальные инструменты, предназначенные для сугубо конкретных действий (в частности, в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии).

Требования к общехирургическим инструментам

1. Инструмент должен иметь простую конструкцию, не требующую для подготовки к работе специальных мероприятий.
2. Инструмент не должен утомлять руку хирурга:
быть легким (рукоятки инструментов для этого нередко делают полыми);
форма рукоятки инструмента и ее рельеф должны обеспечивать плотное соприкосновение с ладонью;
отвечать требованиям эргономики – инструмент должен быть непосредственным продолжением руки хирурга и составлять с ней как бы одно целое;
быть сбалансированным («зона равновесия» инструмента, фиксированного в ладони, должна проецироваться на уровне головок пястных костей).
3. Инструмент должен быть прочным:
устойчивым к механическим и химическим воздействиям при чистке и стерилизации;
при случайной поломке инструмента должны образовываться только крупные, хорошо видимые и доступные отломки;
инструмент не должен деформироваться при приложении значительных физических усилий.
4. Поверхность инструмента должна быть гладкой и ровной. Это обеспечивает:
полноценную стерилизацию;
сохранение целости хирургических перчаток во время выполнения оперативно-хирургических действий.
5. Поверхность инструментов должна быть матовой, поглощающей лазерное излучение:
блестящая отражающая поверхность хирургических инструментов может привести к ожогу сетчатки глаза при использовании лазерного излучения.
6. Инструмент должен легко разбираться без использования специальных приспособлений и так же просто собираться.
7. Инструмент должен длительное время сохранять свои эксплуатационные свойства: наиболее изнашиваемые части инструментов делают съемными и легко заменяемыми.
8. Работа с инструментом не должна требовать выполнения сложных, трудно запоминаемых правил техники безопасности.
9. Конструкция инструмента должна позволять производить его быструю замену и утилизацию без значительных финансовых затрат.
10. Блочно-модульный принцип конструкции должен обеспечивать возможность модернизации дорогостоящих инструментов за счет замены отдельных деталей (рабочих частей).
11. Инструменты, введенные в рану, не должны ограничивать обзор операционного поля. В ряде случаев это предусматривает введение уплощенных или рамочных конструкций.

Требования к инструментам, применяемым в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Наряду с соответствием общим требованиям, эти инструменты должны иметь ряд специальных свойств:
1. Миниатюрность рабочих частей, изготавливаемых с высокой точностью.
2. Большой диапазон вариантов режущих кромок однотипных инструментов для адаптации к особенностям рельефа тканей.
3. Наличие длинной и гибкой шейки, позволяющей за счет гибкости и эластичности вводить инструмент на значительную глубину в рану сложной формы.
4. Овальное или уплощенное поперечное сечение шейки инструмента для облегчения фиксации в руке в позиции «писчего пера».
5. Преимущественное использование комбинации рабочей части и шейки инструмента в виде крючка для выполнения действий в направлении «от глубины к поверхности» раны.
6. Возможность широкого разведения рабочих частей при небольшой амплитуде разведения рукояток.
7. Уплощенная конструкция для исключения уменьшения обзора операционного поля рукоятками инструмента.
8. Закрепление рабочих частей разной формы на обоих торцах одной рукоятки для экономии времени при выполнении разных манипуляций.
9. Массивность рукоятки при миниатюрности рабочей части для повышения точности движений при использовании значительных усилий.
10. Большая отражательная поверхность для повышения освещенности глубокой узкой раны.

Требования к микрохирургическим инструментам

К микрохирургическим инструментам предъявляют ряд специфических требований:
1. Высокая точность изготовления всех частей (прецизионность).
2. Небольшая длина рабочих частей для постоянного контроля их положения в поле зрения операционного микроскопа.
3. Достаточная длина рукояток для фиксации пальцами в положении «писчего пера» или «смычка».
4. Способность передачи малейшего усилия пальцев на рабочие части, обеспечиваемая:
отсутствием фиксирующего устройства (кремальеры);
использованием упругих свойств возвратных пластинчатых пружин на конце рукояток.
5. Чувствительность рабочих частей к малейшим движениям пальцев хирурга.
6. Абсолютное совпадение амплитуды перемещения рабочих частей и рукояток инструмента в зависимости от силы воздействия пальцев хирурга.
7. Матовость поверхности, предупреждающая утомление глаз хирурга при продолжительной операции с использованием яркого источника света.
8. Миниатюрность рабочих частей при сохранении обычных параметров рукояток, удобных для фиксации в ладонях.
9. Ребристость наружных поверхностей рукояток для лучшей фиксации инструмента.
10. Хорошая сбалансированность всех частей инструмента, обеспечивающая точность движений.
11. Достаточная масса для лучшей проприоцептивной чувствительности (ощущения тяжести инструмента) – рис. 21.

Рис. 21. Различия в конструкции инструментов схожего функционального назначения: а – общехирургический инструмент – анатомический пинцет; б – пинцет для отслаивания хряща, используемый в хирургической стоматологии; в – микрохирургический пинцет (по: Medicon instruments, 1986).

Конструктивные особенности хирургических инструментов

Части инструментов

1. Рабочая часть, обеспечивающая выполнение основной функции: бранши у зажимов, лезвия у ножниц, губки у кусачек.
2. Вспомогательная часть для приведения в действие рабочих частей инструмента: ручки, замки, кремальеры.
Конструкция инструмента может быть:
1. Цельной – инструменты, состоящие из одной детали (скальпели, зонды и т. д.), изготовленной из однородного материала.
2. Сборной – инструменты, собранные из нескольких составляющих, соединенных между собой разными способами:
замковым способом, обеспечивающим плавное движение относительно друг друга частей инструментов;
кремальерным способом, позволяющим фиксировать бранши в заданном положении.
3. Комбинированной – инструменты, представляющие собой соединенное в одно целое металлическую и пластмассовую части (например, одноразовый скальпель).

Кремальеры хирургических инструментов

Виды кремальер:
1. Зубчатая кремальера.
2. Винтовая кремальера.
3. Кремальера в виде щеколды.
Устройство стандартной зубчатой кремальеры:
на одной половине дугообразной рейки имеется одиночный зуб;
на другой половине рейки несколько зубьев ориентированы в том же направлении.
При встречном движении происходит фиксация кремальеры в нужном положении за счет взаимного зацепления зубьев.
Кремальера может располагаться не только на середине или концах рукояток, ориентированная в одной с ними плоскости, но и находиться на торцах рукояток перпендикулярно к их плоскости. Применение такой конструкции чревато возможностью повреждения хирургических перчаток (рис. 22).

Рис. 22. Варианты расположения кремальер на рукоятках хирургических инструментов (по: Medicon instruments, 1986): а – на протяжении рукояток; б, в, г – на дугообразных концах рукояток.

Для быстрого и уверенного размыкания кремальеры нужно обучиться следующему простому приему:
1. Одно кольцо рукоятки зажима должно быть надето на основание дистальной фаланги I пальца.
2. Другое кольцо рукоятки фиксируют средней фалангой IV пальца.
3. При прижатии IV пальца к ладони и отведении I пальца происходит размыкание зубьев кремальеры.
4. При сведении пальцев происходит фиксация кремальерного устройства в нужном положении.

Разъединение тканей

Разъединение тканей может быть произведено:
«острым» способом – рассечение режущей кромкой инструмента;
«тупым» способом – разделение по ходу мышечных волокон, межмышечных борозд.

Основные правила разъединения тканей

1. Послойность разъединения тканей. Выполнение этого правила позволяет:
в каждый момент операции контролировать ход оперативного вмешательства;
прогнозировать последующие действия;
вносить в ход операции необходимые коррективы, определяемые особенностями патологического процесса и индивидуальными анатомическими особенностями.
2. Последовательное разъединение слоев на одинаковую длину. Реализация этого правила позволяет:
уменьшить травматичность оперативного вмешательства;
придать ране колодцеобразную форму для хорошего обзора глубоко лежащих слоев.
3. Направление разъединения каждого слоя должно быть параллельно ходу основных сосудисто-нервных пучков. Выполнение этого правила необходимо для предупреждения ятрогенных повреждений элементов сосудисто-нервных пучков.
4. Длина разреза должна соответствовать принципу «необходимой достаточности»:
большая длина разреза поверхностных слоев при незначительной площади апертуры дна раны создает определенные удобства для хирурга, но не обеспечивает косметичности послеоперационного рубца;
чересчур большая длина разреза всех слоев повышает травматичность оперативного вмешательства;
минимальная длина разреза всех слоев раны повышает риск осложнений во время оперативного вмешательства.
5. Форма разреза должна быть простой.
В общехирургической практике, как правило, используют прямолинейные разрезы.
Придание разрезу дугообразной, прямоугольной, трапециевидной или угловой формы определяется целями оперативного вмешательства в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с безусловным учетом всех особенностей кровоснабжения тканей.

Инструменты для разъединения тканей

Разъединение тканей может быть произведено следующими способами:
1) механическим (с помощью лезвия клиновидной формы);
2) электрохирургическим (электронож);
3) с помощью потока плазмы (плазменный скальпель);
4) ультразвуковым (ультразвуковой нож);
5) криохирургическим (криодеструктор);
6) с помощью лазерного излучения (лазерный скальпель).

Разъединение тканей механическим способом

Режущим элементом является кромка лезвия, выполненная в виде клина с определенным углом заточки (заострения). В зависимости от величины угла клина лезвия режущие хирургические инструменты подразделяют на следующие группы:
1. Лезвия с небольшой величиной угла заточки (20–29°), используемые для рассечения мягких тканей.
2. Кромка лезвия в форме клина от 30 до 35° необходима для рассечения хрящей.
3. Инструменты с углом заточки лезвия 36–40° применяют для разрезания костей.
Чем меньше угол заточки, тем острее нож и тем быстрее он теряет остроту (тупится).
Увеличение угла заточки требует больших усилий для рассечения тканей.
Режущие свойства кромки лезвия зависят от микрогеометрии. Стороны клина, пересекаясь, образуют так называемую режущую кромку в виде ленты шириной несколько микрометров (обычно 5 мкм):
возникающий при тяге микронеровностей «эффект пилы» обеспечивает рассечение тканей;
однако микронеровности кромки лезвия при рассечении способствуют образованию на краях раны микролоскутов и микронадрывов, приводящих к нагноению раны и образованию грубых рубцов.
риск нагноения раны повышается в следующих случаях:
– при применении плохо заточенных инструментов;
– при использовании инструментов с неправильно выбранным углом заточки для данного вида тканей;
– при неравномерном распределении усилия (тяги) для выполнения разреза.

Хирургические ножи

В хирургии наибольшее применение находят ножи, называемые скальпелями (scalpellum – ножичек, рис. 23).

Рис. 23. Части конструкции хирургического ножа (скальпеля): 1 – лезвие; 2 – режущая кромка; 3 – обушок; 4 – кончик лезвия; 5 – шейка; 6 – ручка (по: Medicon instruments, 1986).

Указанные составляющие находятся в разных соотношениях, определяющих вид хирургического ножа и его предназначение.
В зависимости от размеров лезвия выделяют несколько видов хирургических ножей и скальпелей:
1. Микрохиругический скальпель, предназначенный для выполнения небольших точных разрезов под операционным микроскопом.
2. «Деликатный скальпель», с помощью которого выполняют прецизионное рассечение тканей в хирургической стоматологии, челюстно-лицевой и эстетической хирургии.
3. Стандартный хирургический скальпель для выполнения большинства операций.
4. Стандартный анатомический скальпель – инструмент для препарирования при изучении анатомии человека, топографической анатомии, оперативной хирургии, судебной медицины и патологической анатомии. С помощью этого инструмента производят большинство учебных операций на трупе при отработке хирургической техники.
5. Медицинскую бритву.
6. Специальные скальпели для проведения фигурных разрезов.
В соответствии с технологией изготовления хирургические ножи (скальпели) имеют следующие особенности:
1. Цельнометаллические конструкции, предназначенные для многоразового применения.
2. Разборные скальпели (скальпели со съемным лезвием).
3. Комбинированные одноразовые скальпели, представляющие собой соединение пластмассовой ручки и плоского лезвия.
Комбинированные скальпели из-за быстро тупящегося лезвия действительно предназначены для проведения 1–2 разрезов.
Можно выделить следующие формы лезвия хирургического ножа:
1. Брюшистый хирургический нож (скальпель).
2. Остроконечный хирургический нож (скальпель).
3. Копьевидный скальпель – рис. 24.

Рис. 24. формы лезвия хирургических ножей: а – брюшистый скальпель; б – остроконечный скальпель; в – прямой тупоконечный скальпель; г – скальпель с копьевидным лезвием; д – скальпель с изогнутым лезвием; е – скальпель с серповидным лезвием (по: Medicon instruments, 1986).

Микрохирургические скальпели имеют аналогичную конструкцию (рис. 25).

Рис. 25. Микрохирургический скальпель: а – рукоятка; б – съемные лезвия (по: Medicon instruments, 1986).

Брюшистый скальпель

Брюшистому скальпелю присуще сочетание следующих особенностей:
прямолинейной формы обушка и дугообразной формы режущей кромки (равномерно крутой или со смещением большей хорды дуги в сторону кончика);
угол в 45°, образованный между поверхностью рассекаемой ткани и режущей кромкой, является оптимальным с точки зрения теории резания;
равномерно дугообразная форма острия обеспечивает постоянство этого угла во время поступательного движения режущей кромки.
Брюшистый скальпель предназначен:
для проведения относительно длинных прямолинейных глубоких разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц;
для рассечения со значительным усилием на небольшом протяжении капсулы суставов, связок, хряща.

Остроконечный скальпель

В конструкции остроконечного хирургического ножа (скальпеля) сочетаются равномерно дугообразные формы обушка и лезвия, сходящиеся на острие.
Остроконечный нож (скальпель) предназначен для проведения проколов мягких тканей: соединительнотканной стенки абсцесса при хроническом воспалительном процессе.
При использовании остроконечного скальпеля во избежание ятрогенных повреждений необходимо использовать ограничитель (оборачивание задней части лезвия скальпеля марлей, приложение дистальной фаланги III пальца), предупреждающий значительное «проваливание» скальпеля в глубину вскрываемой полости.

Копьевидный хирургический нож (скальпель)

В этой конструкции сходятся под углом прямолинейные обушок и лезвие.
Варианты формы лезвия:
лезвие в форме равностороннего или равнобедренного треугольника, основанием обращенного к шейке;
лезвие в форме прямоугольника, стороной которого может являться как режущая кромка, так и обушок.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга

Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основные позиции хирургического ножа.

Позиция «писчего пера»

Скальпель в этой позиции держат как авторучку, охватывая дистальными фалангами I–III пальцев шейку.
При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.
Скальпелем в этой позиции производят особо точные разрезы:
рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;
производят линейные разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

Позиция «смычка»

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II–V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца – с другой стороны.
При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие).
Скальпелем в этой позиции можно производить относительно длинные разрезы тонких слоев (например, поверхностной фасции, подкожной мышцы шеи).

Позиция «столового ножа»

В этой позиции кончиками I–III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.
Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мышц.

Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки требует соблюдения определенных условий:
Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.
Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.
При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила.
1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.
2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину (рис. 26а).

Рис. 26. Методика рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (объяснение в тексте) (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

Хирургические инструменты в нашей стране изготовляют в соответствии с го­сударственными стандартами, которые предусматривают форму, размеры, мар­ку нержавеющей стали (физические свойства, химический состав), методы испытаний.

В хирургии применяют различные ин струменты. Если за основу классифика­ции хирургических инструментов взять последовательность проведения опера­ции, инструменты можно разделить на следующие группы: 1) для разъединения тканей; 2) для фиксации тканей; 3) для остановки кровотечения; 4) для соедине­ния тканей; 5) специального назначения. Последнюю группу инструментов, са­мую многочисленную, применяют только во время выполнения оперативного при­ема.

Хирургические инструменты должны быть прочными, поэтому их изготовляют из специальных сортов стали и различ­ных сплавов, которые не подвержены коррозии. Чтобы хирургические инстру­менты максимально соответствовали своему назначению, полностью обеспе­чивали выполнение той части оператив­ного вмешательства, для которой они предназначены, необходимо их изготав­ливать не только разными по конструк­ции, но и по величине. Однако многие инструменты в этом плане требуют еще усовершенствования. Они должны быть удобными в работе, легко захватывать­ся, прочно удерживаться в руке, иметь надежные, легко открывающиеся замки.

Инструменты должны быть долговеч ны, что во многом зависит не только от правильного их использования, но и от применения по прямому назначению.

Важное значение при этом имеет также правильное и направленное усилие хи­рурга на тот или иной инструмент.

Необходимо также уметь работать хи­рургическими инструментами обеими руками. Тренировка рук с этой целью должна быть неотъемлемой и составной частью подготовки врача к хирургиче­ской деятельности.

Инструменты в руках хирурга служат совершенно конкретной цели - удале­нию патологического очага, измененных и ставших ненужными тканей при мини­мальном травмировании здоровых тка­ней в течение всей операции. Вот почему необходимо осторожно обращаться со всеми анатомическими образованиями в операционной ране, избегать излишнего растяжения тканей, рассечение произво­дить с учетом топографии сосудов и нер­вов, хода мышечных волокон и других анатомических особенностей. Все это имеет важное значение для заживления операционной раны и, следовательно, для быстрого выздоровления боль­ного.

Не менее важными являются правила подачи инструментов. Это означает, что все инструменты необходимо подавать

таким образом, чтобы оперирующий мог взять инструмент непосредственно за ручку или ту его часть, которая предна­значена для удерживания во время рабо­ты. При этом все режущие и колющие части инструментов во время их подачи должны быть направлены вверх и в сто­рону. Это, прежде всего, предотвращает травмирование рук хирурга, ассистен­тов, операционной сестры, а также эко­номит время.

Существует немало технических прие­мов и правил обращения и пользования каждым хирургическим инструментом. Знание этих правил способствует быст­рому освоению техники выполнения са­мой операции, сокращает время пребы­вания больного под наркозом.

Согласно государственному общесо­юзному стандарту (ГОСТ 19126-79Е «Инструменты медицинские металличе­ские. Общие технические условия»), все медицинские металлические инстру­менты классифицируют на колющие, ре­жущие, оттесняющие, многоповерхност­ного воздействия (зажимные), зонди­рующие, бужирующие, травматологиче­ские (соединяющие ткани организма и воздействующие на них).

К режущим (разъединяющим) инстру­ментам относят скальпели, медицинские (ампутационные и резекционные) ножи, ножницы, пилы и т. д.

Скальпель является часто применяе­мым хирургическим инструментом, так как каждую операцию, предусматриваю­щую рассечение мягких тканей, начина­ют с разреза скальпелем. В хирургиче­ской практике используют большое ко­личество скальпелей (рис. 1). По форме рабочей части скальпели делят на остро­конечные, брюшистые, радиусные и серповидные. Наиболее часто применя­ют брюшистый и остроконечный скаль­пели. Различают три позиции скальпеля, т. е. правильные положения его в руке во время нанесения разреза (рис. 2): столового ножа, писчего пера и смычка, последнюю позицию применяют реже. В виде столового ножа хирург удержи­вает скальпель при нанесении больших глубоких разрезов и при рассечении плотных тканей. Надавливая указатель­ным пальцем на спинку (скальпель со­стоит из лезвия, спинки, шейки и рукоят­ки) инструмента, хирург получает воз­можность дозирование наносить разрез любой глубины. Позицию писчего пера

применяют в тех случаях, когда необхо­димо более точно дозировать рассечение тканей, например, при выделении крове­носного сосуда, нервного ствола. Удер­живание скальпеля в виде писчего пера удобно также при выполнении пласти­ческих операций, особенно в области ли­ца. Способ держания скальпеля за ручку в виде смычка применяют в тех случаях, когда необходимо наносить длинные и неглубокие разрезы, например, при по­слойном разрезе поверхностно распо­ложенных фасциальных листков, при рассечении мышц и т. д.

При работе со скальпелем необходимо помнить о дозированном рассечении тка­ней, о том, что существует опасность острым инструментом рассечь больше тканей, чем требуется, повредить при­лежащие органы, рассечь крупные сосу­ды или нервные стволы, варианты рас­положения которых в ране никогда не­возможно определить заранее без приме­нения специальных методов исследова­ния.

Различают медицинские ножи: 1) ли­нейный (однолезвийный, с заостренным концом для вкалывания в мягкие ткани и рабочей частью в 2-3 раза длиннее рукоятки); 2} копьевидный (двухлезвий-ный в форме копья); 3) циркулярный, выполненный в форме диска; 4} пугов-чатый (двухлезвийный и с оливой-пугов­кой на конце рабочей части для раздви­гания мягких тканей перед разрезани­ем); 5) скрытый (одно- или двухлезвий­ный, спрятанный при введении в полость в защитной трубке, из которой выдвига­ется при нажатии на кнопку, располо­женную на обращенном к оператору кон­це).

Способ удерживания линейного меди­цинского ножа (ампутационного) заклю­чается в том, что рукоятку его захваты­вают всей ладонью (сжимают в кулаке). При этом острый конец направлен вверх, а лезвие - к хирургу. Такое положение ножа необходимо для кругового рассе­чения тканей конечности. В дальнейшем оно меняется в зависимости от плотнос­ти тканей и их расположения. Медицин­ский нож (резекционный) хирург во время работы удерживает, как правило, в позиции столового ножа.

Медицинские ножницы неизменно применяют почти при любой операции не только для рассечения тканей, но и при наложении швов и т. д. (рис. 3). Ме­дицинская промышленность выпускает медицинские ножницы, различные по форме, величине и назначению. Наибо­лее часто во время операции применяют ножницы остроконечные, тупоконечные, с одним острым концом, с пуговкой (ГОСТ 25725-83).

Медицинские ножницы, как и все ре­жущие хирургические инструменты, должны быть острыми, с исправными замками, с достаточной длины бранша-ми. Так, работая в глубоких (полостных) ранах необходимо пользоваться ножни­цами с длинными браншами, а при опе­рациях на небольших, поверхностных, анатомических образованиях необходи­мо применять ножницы малых размеров. Иногда излишне увлекаются примене­нием ножниц, стараясь как можно боль­ше рассечь тканей при их помощи. Это совершенно не оправданное увлечение. Необходимо помнить, что ножницы не только рассекают ткани, но и сдавли­вают их еще до момента рассечения. Поэтому чем массивнее инструмент, чем

больше и, следовательно, толще его час­ти, тем значительнее дополнительная травма. Такие ткани, как мышцы, сухо жилия, паренхиматозные органы не ре­комендуют рассекать медицинскими ножницами.

Медицинские пилы используют для разъединения костей (рис. 4}. Наиболее часто применяют листовую, рамочную, ножевую, дисковую и проволочную ме­дицинские пилы. Листовая пила предна­значена для распила крупных, в том чис­ле трубчатых, костей. Рамочную пилу используют при распиле мелких костей, одной из костей голени или предплечья. Рамочная пила удобна при костно-плас-тических операциях, требующих выпи­ливания тонких пластинок, сложных замков, так как полотно ее можно уста­новить в различных плоскостях. Прово­лочная пила служит для распила плос­ких и мелких костей скелета, рассечения плоских костей черепа, ампутации дис­тальных фаланг пальцев без образова­ния трещин, зазубрин и других травма-тизирующих костную ткань и костный мозг последствий.

Во время рассечения поверхностных тканей возникает кровотечение из сосу­дов, находящихся в глубоких слоях кожи и подкожной клетчатке. Для того чтобы захватить эти сосуды кровоостанавли­вающими зажимами, необходимо расши­рить края раны и просушить ее. Это про­изводят инструментами, которые служат для фиксации тканей, прежде всего хи­рургическими и анатомическими пинце­тами (рис. 5). Анатомические пинцеты имеют гладкие с поперечными насечка­ми захватывающие поверхности, хирур­гические - на концах острые зубцы. Су­ществуют видоизмененные хирургиче­ские пинцеты, которые называются лап­чатые. Они имеют небольшие зазубрины, которые венчиком располагаются на расширенных концах. Лапчатые пинце­ты менее травматичны для тканей, чем хирургические. Медицинская промыш­ленность выпускает пинцеты различ­ной величины, длиной 15--20 см и более.

Чем глубже в ране приходится мани­пулировать, тем большей длины.пинцет необходимо выбирать.

Хирургическими пинцетами разреша­ется захватывать кожу, фасции, апонев­розы, сухожилия, кости. При этом необ­ходимо помнить, что эти инструменты наносят тканям значительную травму. Для фиксации мышц, внутренних орга­нов, сосудов, нервов следует пользоваться только анатомическими пинцетами. Удер­живают пинцет во время работы в виде писчего пера большим, указательным и средним пальцами.

Для расширения краев раны приме­няют хирургические крючки (рис. 6), Различают острые, тупые, малые и боль­шие крючки. Острые хирургические крючки выпускают одно-, шестизубча-тыми. Ними разрешается захватывать кожу, фасции, апоневрозы, сухожилия, кости. Остальные ткани необходимо фиксировать тупыми крючками.

Для удерживания краев раны во время выполнения оперативного приема при­меняют различные рапорасширители: винтовые, салазочные, с браншами и т. д. (рис. 7).

Инструментами, предназначенными для остановки кровотечения в ране, яв­ляются кровоостанавливающие зажимы (рис. 8), которые могут быть прямыми и изогнутыми, большими и малыми, с зубьями на концах и без них. Наиболее распространенными являются прямые и изогнутые кровоостанавливающие зажи­мы с зубьями на концах (Кохера), сде­ланные по типу хирургического пинцета, прямые и изогнутые с поперечными на­сечками (Бильрота) - по типу анатоми­ческого пинцета. Зажимами с зубьями рекомендуют фиксировать плотные тка­ни (кожу, фасции, апоневрозы), без зубьев - кровоточащие сосуды в мыш­цах, внутренних органах, серозных обо­лочках. Применяют также более мягкие и тонкие кровоостанавливающие зажи­мы, прямые и изогнутые, с поперечными насечками на концах. Кровоостанавли­вающие зажимы необходимо наклады­вать на сосуд так, чтобы как можно меньше захватывать окружающие тка­ни. Это объясняется тем, что погибшие при передавливании ткани способствуют развитию воспалительного процесса и ухудшают условия для заживления ра­ны. Во избежание этого необходимо хо

рошо разводить края раны, правильно соизмерять величину сосуда с величиной и конструкцией кровоостанавливающего зажима.

Если необходимо перевязать тонко­стенные кровеносные сосуды (мягкой мозговой оболочки, внутренних органов), не рекомендуют оставлять зажимы в операционной ране, так как смещение их или даже легкое надавливание может вызвать разрыв сосуда. Перевязку таких сосудов следует производить сразу же после захватывания сосуда зажи­мом.

При перевязке кровеносных сосудов в плотных тканях, где сосуд может со­кратиться и уйти вглубь, необходимо использовать кровоостанавливающие за­жимы с зубьями, и в этих случаях сосуд можно захватывать с небольшим коли­чеством окружающей ткани. Осторож­ность следует соблюдать при наложе­нии лигатуры, так как при этом так­же возможен обрыв кровеносного со­суда.

Для соединения тканей путем послой­ного наложения швов на рану приме­няют различные виды прокалывающих игл (рис. 9). При этом необходимо сши­вать однородные ткани, тщательно сопо-

ставляя рассеченные края. К прокалы­вающим иглам относят хирургические иглы, которые изготовляют из высоко­качественных сортов стали. Они разли­чаются по форме (изогнутые или пря­мые), величине, поперечному сечению (круглые или "трехгранные), наличию ушка. Иглы без ушек, с жестко закреп­ленной одинарной нитью и предназна­ченные для уменьшения травматизма называются атравмэтическими.

Хирургические иглы используют для сшивания кожи, подкожной клетчатки, фасций, апоневрозов, сухожилий, над­костницы, костей, мышц, серозных лист­ков, тканей внутренних органов, сосудов, нервных стволов и т. д.

Для удерживания хирургических игл во время операции служат иглодержа-

тели (рис. 10). Медицинская промыш­ленность выпускает прямые и изогнутые иглодержатели тина Хегара с порошко­вым покрытием из искусственных алма­зов. Они прочно удерживают иглу, а сро­ки службы их значительно больше обыч­ных.

Инструменты, которые применяют при производстве оперативного приема на каком-либо органе или тканях, назы­ваются инструментами специального назначения. Они составляют наиболее обширную часть хирургического ин­струментария (рис. 11-17). К ним от­носятся различные медицинские распа­торы, долота, специальные ножницы, кусачки, жомы, лигатурные иглы, секве-стральные ложки, зонды, костодержа-тели и т. д.

Классификация хирургических игл По конструкции игольного ушка: - с неразрезным ушком (закрытое ушко, портновские иглы);

Классификация хирургических игл - с разрезным ушком (открытое ушко, «французское» ушко, ушко по типу «ласточкиного хвоста» , не атравматическая игла);

Классификация хирургических игл По конструкции тела иглы: - круглые иглы (колющие, кишечные); - трёхгранные (режущие): - прямо-режущие (вогнуто-режущая); - обратно-режущие (reverse cutting, реверсивнорежущие, выгнуто-режущие); - ланцетовидные (шпателевидные, четырехгранные, трапециевидные); - прямоугольные; - таперкат (колюще-режущие иглы); - троакарные (колюще-режущие иглы).

Классификация хирургических игл По конструкции острия иглы: - игла с острым концом; - тупоконечная игла.

Требования к хирургическим иглам 1. Достаточная прочность при наименьшей толщине (прочностью называют способность иглы противостоять деформации прохождении через ткань, чем прочнее игла, тем меньшим ее диаметром можно прокалывать прочную ткань без риска получить деформацию 2. Ковкость (способность сопротивляться перелому). 3. Нанесение минимальной травмы (для этого сейчас рекомендуется применять во всех отраслях хирургии атравматический шовный материал). 4. Острота (важным параметром является коэффициент суживания иглы, он определяется путем соотношения длины остря к диаметру. У острых игл он составляет 1: 12 и выше.). 5. Жесткость (способность сопротивляться сгибанию). 6. Устойчивость в иглодержателе (для этого на некоторых современных иглах имеется посадочная площадка). 7. Стерильность (здесь преимущество опять же, за атравматическими иглами). 8. Устойчивость к коррозии (только для неатравматических игл).

Формы выпуска шовного материала Нить + игла Нить + 2 иглы Петля + игла Упаковка Лигатура Блистер Катушка Кассета

Классификация шовного материала По строению различают следующие виды нитей: М о н и т ь представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью (пролен, максон, нейлон, максилен, стальная проволока) К о м п л е к с н а я н и т ь состоит из множества волокон В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей. I. Крученая - волокна нити скручены по оси (лен, шелк, капрон) II. Плетеная - волокна сплетены подобно канату (лавсан, этибонд, мерсилен, мерсилк, нуролон, дексон) III. Нить с покрытием - плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами(викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон).

Классификация шовного материала По способности к рассасыванию (биодеструкции) в тканях А. Р а с с а с ы в а ю щ и е с я (абсорбирующиеся) (кетгут, викрил, полисорб, дексон, максон, ПГА, монокрил) Б. У с л о в н о р а с с а с ы в а ю щ и е с я шелк (обработанный силиконом и вощеный), полиамид (капрон) В. Н е р а с с а с ы в а ю щ и е с я (мерсилен, этибонд, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон, пролен, суржипро, полипропилен)

Система обозначения диаметра нитей Для обозначения толщины нитей существуют стандарты измерения шовных материалов - Фармакопея XI США, Международная (Европейская) фармакопея 1984 г. , стандарт Японии JIS - Т 4101, фирмы «Гор Текс» , Германия.

Система обозначения диаметра нитей Система обозначений хирургических шовных нитей Метрический размер, USP Истинный диаметр (мм) Условный номер, EP 0, 1 0, 010 - 0, 019 11/0 0, 2 0, 020 - 0, 029 10/0 0, 3 0, 030 - 0, 039 9/0 0, 4 0, 040 - 0, 049 8/0 0, 5 0. 050 - 0, 069 7/0 0, 7 0, 070 - 0, 099 6/0 1 0, 10 -0. 14 5/0 1, 5 0, 15 -0, 19 4/0 2 0, 20 - 0, 29 3/0 3 0, 30 - 0, 39 2/0 4 0, 40 - 0, 49 0 5 0, 50 - 0, 59 1 6 0, 60 - 0, 69 2 7 0, 70 - 0. 79 3 8 0, 80 - 0, 89 4 9 0, 90 - 0, 99 5 Для того, чтобы определить истинный минимальный диаметр нити в мм, необходимо величину метрического размера умножить на 10 (метрическому размеру 0. 1 будет соответствовать диаметр нити 0. 010 -0. 019, условный номер 11/0).

Скальпели (scalpellum - ножичек) Конструкция скальпеля: 1. Лезвие. 2. Режущая кромка (режущая кромка у общехирургических скальпелей - 25°; у скальпелей, предназначенных для рассечения мягких тканей - 12 -25°). 3. Обушок. 4. Кончик лезвия. 5. Шейка. 6. Ручка (рукоятка).

Виды скальпелей Общехирургические: - цельнометаллические (многоразовые); - разборные скальпели (скальпели со съёмным лезвием); - комбинированные одноразовые скальпели. Специальные скальпели (микрохирургические, глазные, нейрохирургические и др.).

Предназначение остроконечного скальпеля Предназначен для проведения проколов (глубоких, но не широких разрезов) мягких тканей: § кожи с подкожной жировой клетчаткой перед введением троакара для пункции живота или для формирования лапаропорта при использовании эндовидеохирургического метода; § соединительнотканной стенки абсцесса при хроническом воспалительном процессе; § прокола стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, мочевого или желчного пузыря.

Предназначение брюшистого скальпеля Брюшистый скальпель предназначен: для проведения относительно длинных прямолинейных (длинных и широких, но не глубоких) разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневрозов, мышц; для рассечения капсулы суставов, связок, хряща со значительным усилием на небольшом протяжении.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 1. Позиция «писчего пера» . Скальпель в этой позиции держат как авторучку, охватывая дистальными фалангами I, III пальцев шейку. В этой позиции скальпелем производят особо точные, глубокие, точные разрезы: - рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов; - рассекают спайки в брюшной и грудной полости; - производят фигурные разрезы сухожилий; - производят разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 2. Позиция «смычка» . В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II-V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца - с другой стороны, как смычок для скрипки. ВНИМАНИЕ! При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие). Скальпелем в этой позиции можно производить длинные, неглубокие разрезы тонких слоев (например, париетальной брюшины, плевры).

Основные позиции скальпеля в руке хирурга Недостатки: плохой контроль глубины разреза, поэтому необходимо правильно балансировать скальпель на 3 -ем пальце.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 3. Позиция «столового ножа» . В этой позиции кончиками I, III , IV пальцев охватывают шейку скальпеля. II палец фиксирует лезвие и контролирует нажим. Ручка скальпеля упирается в ладонь. Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мощных мышц.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 4. Позиция «меча» («ампутационного ножа»). Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке» , обратив лезвие «к себе» . В соответствии с названием данная позиция скальпеля предназначена для выполнения сильных круговых разрезов мягких тканей до кости при круговых ампутациях (одномоментных, двухмоментных, трехмоментных).

Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. 1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза. 2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину. 3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение под углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием. 4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца» , то есть одинаковой глубины на всем протяжении.

Хирургические ножницы Назначение: 1. Для тупой (расслоение, диссекция) и острой (резание) препаровки тканей. 2. Для иссечения тканей и материалов, в частности лигатур. а - общехирургические ножницы; б -микрохирургические ножницы. 1 - лезвия; 2 - режущие кромки (угол заточки с наружной стороны лезвий ножниц, как правило, находится в пределах 40°); 3 -концы лезвий; 4 - замок; 5 -рукоятки; 6 - кольца; 7 –возвратное пружинящее устройство.

Классификация ножниц По механизму разрезания: - шарнирные (рассекающее действие – вдоль лезвия в точке резания (находится при максимальном разведении лезвий на расстоянии 2/3 длины режущей кромки от концов лезвий.)); - гильотинные (рассекающее действие – сверху вниз).

Классификация ножниц По форме лезвий: - прямые (экстракорпоральные манипуляции, неглубокие раны); - изогнутые по плоскости (для глубоких ран); - изогнутые по ребру (вскрытие стенок полых органов, в глубине раны).

Классификация ножниц По конструкции концов лезвий: ü Ножницы остроконечные (оба конца имеют угловую форму). ü Ножницы тупоконечные (оба конца закруглены). ü Ножницы комбинированные остротупоконечные (один конец острый, другой - тупой). ü Ножницы пуговчатые (один или оба конца лезвий имеют соответствующее утолщение на конце).

Правила фиксации хирургических ножниц в руке + - Ножницы Купера удерживают четырьмя пальцами. В одно кольцо ножниц вводят I палец, во второе кольцо - IV палец. II палец помещают на шарнир ножниц, а III пальцем поддерживают их нижнюю браншу сразу над кольцом. Некоторые хирурги применяют захват ножниц тремя пальцами - так называемое «правило трёх пальцев» , согласно которому инструменты удерживают I, II и III пальцами кисти.

Иглодержатели 1 - рабочие концы с фиксирующей нарезкой; 2 - замок; 3 - рукоятки; 4 - кольца для фиксации иглодержателя в руке; 5 - кремальера. Нарезки браншах могут выполняться в следующих вариантах: - продольные борозды (одна центральная борозда или несколько параллельных углублений); - поперечные насечки - мелкие или глубокие; - крестообразные насечки.

Особенности рабочих губок «Золотое» покрытие рукояток иглодержателя говорит о наличии твердосплавных рабочих поверхностей. Абразивное («алмазное») покрытие может заменять насечки. Его наносят в виде монослоя. Помните: нельзя пользоваться зажимом (или гемостатом) в качестве иглодержателя, т. к. зажим может легко деформировать иглу.

Виды иглодержателей Иглодержатель Гегара Вебстера, 115 мм, для нитей 8/0, 9/0, 10/0. Холси, 130 мм, для нитей 3/0, 4/0, 5/0, 6/0. Райдера, 140 мм, для нитей 4/0, 5/0, 6/0. Криля-Вуда, 150 мм, для нитей 3/0, 4/0, 5/0, 6/0. Мейо-Гегара, 180 мм, для нитей 4/0, 5/0, 6/0. Гегара-Олсена

Хват иглодержателя Правильно Неправильно 12 9 Против часовой стрелке 3 6 По часовой стрелке Удержание иглодержателя в обхват

Снаряжение иглодержателей иглой Иглу для наложения шва зажимают в иглодержателе. Для этого иглодержатель берут в правую руку и захватывают иглу за стержень, не доходя 2 -3 мм (или на границе 2/3 (3/4)) до игольного ушка так, чтобы кончики губок иглодержателя выступали на 1 -2 мм, а угол, образованный губками иглодержателя и стержнем иглы, был близок к 90°. Острие иглы должно быть обращено влево, ушко - вправо, а оба конца изогнутой иглы – вверх. + -

Снаряжение иглы шовным материалом Нить (длина ее должна быть 18 -20 см для отдельного узлового шва и 40 -45 см для непрерывного) укладывают вместе с иглодержателем в правую руку и прижимают к ладони или иглодержателю. Левой рукой нить натягивают, проводят под иглой в угол, образованный стержнем иглы и кончиком губок иглодержателя. Затем нить в натянутом состоянии укладывают в прорезь игольного ушка. Подтягивая за один из концов нити, располагают ее в игле таким образом, чтобы короткий конец составлял 1/3 или 1/4 часть общей длины.

Пинцеты Анатомические пинцеты имеют поперечные насечки. Предназначены для фиксации хорошо кровоснабжаемых, легко ранимых тканей (брюшина, стенка сосуда, кишка, мышца и т. д.)

Пинцеты Хирургические пинцеты предназначены для надежного удерживания тканей. Их особенность - сходящиеся зубцы на концах инструмента. Внедрение этих зубцов в толщу ткани позволяет прочно захватывать собственную фасцию, апоневроз, кожу. Недопустимо применение этих пинцетов для захвата стенок полых органов, мышц, сосудов, нервов.

Пинцеты Зубчато-лапчатые (русские)пинцеты находят ограниченное применение для сопоставления плотных участков кожи, фасции, апоневрозов, концов сухожилий.

Зажим Бильрота имеет на захватывающих браншах насечки, меньше травмирует ткани, но захватывает их не прочно.

Зажим Кохера имеет на захватывающих поверхностях зубчики, что травмирует ткани, но захватывает их прочно

Зажим Микулича используется для захвата листков брюшины и фиксации его к операционному белью, может применяться для тупферов

Зажим типа «Москит» - зажим Холстеда Он имеет самые тонкие рабочие поверхности

Классификация узлов A. По количеству петель в узле (2, 3, 4 или больше). Б. По количеству переплетений в петлях узла. I. Простые узлы. II. Сложные узлы. 1. Равномерные. 2. Неравномерные. B. По количеству нитей в кольце стежка. I. Однокольцевые узлы. II. Двухкольцевые узлы, III. Трехкольцевые узлы. Г. По пространственному строению петель в узле. I. Параллельные узлы. II. Перекрещенные узлы. III. Смешанные узлы. Д. По направлению затягивания петель. I. Симметричные узлы. П. Асимметричные узлы. 1. Скользящие: а) простые скользящие; б) скользящие блокированные. 2. Повернутые. 3. Смещенные.

Женский узел Характеристика узла: простой перекрещенный узел из двух петель. Узел состоит из двух одинаковых петель - правых или левых.

Морской узел Характеристика узла: простой параллельный узел из двух петель. Морской узел состоит из двух разнонаправленных петель - правой и левой, или наоборот. Конец дальней нити у морского узла входит в узел и выходит из него по одну сторону от полукольца, образованного ближней нитью.

Показания: выполнение оперативного доступа.

Скальпель брюшистый, ножницы, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы.

Рис. 3. 2-й способ завязывания нитей в узел:

а - 1-я позиция; б – 2-я позиция; в – 3-я позиция;

г – 4-я позиция; д – 5-я позиция; е – 6-я позиция.

Рис.4. Инструментальный способ завязывания узла:

а - позиция 1; б - позиция 4.

Техника:

Взять брюшистый скальпель в правую руку, удерживая его одним из четырех способов (рис. 5);

Выбрать направление линии разреза:

· - по ходу линий натяжения кожи;

· - параллельно ходу поверхностно расположенных кровеносных сосудов и нервов.

Фиксируя I и II пальцами левой руки кожу по обе стороны от линии предполагаемого разреза, вколоть скальпель в кожу. Затем, держа его под углом в 45º к коже, плавно сделать разрез. Разрез завершить, держа скальпель перпендикулярно к коже (рис. 6);

Рассечь подкожную жировую клетчатку, отступя по 0,5 см от каждого угла кожной раны;

Рассечь поверхностную фасцию и мышцу, отступя по 1 см от каждого угла кожной раны.

Правильно нанесенная рана должна иметь форму конуса, обращенного широкой частью к коже.

Ушивание раны кожи

Показания: операционные и случайные раны (укушенные, рваные, ушибленные, резаные, рубленые, огнестрельные и др.).

Инструментальное обеспечение:

Не препарированная конечность;

Скальпель брюшистый, ножницы, пинцет хирургический, иглодержатель Гегара, игла трехгранная изогнутая малой кривизны, не рассасывающийся шовный материал №2/0 – 3/0, кровоостанавливающие зажимы.

Рис. 5. Варианты положения скальпеля в руке:

1 - положение писчего пера; 2 – положение смычка;

3 – положение столового ножа; 4 – положение кухонного ножа.

Техника:

1. Взять в иглодержатель Гагара трехгранную иглу и зарядить ее шовным материалом.

2. Захватить хирургическим пинцетом один из краев раны, иглу вколоть отступя на 0,5 см от края раны в кожу, как можно ближе к брашнам пинцета. Чтобы края раны не вворачивались внутрь, в шов необходимо захватывать подкожной жировой клетчатки и соединительной ткани больше, чем кожи (рис. 7). Игла должна пройти под дном раны во избежание образования "мертвого пространства" (рис. 8).

3. Захватить пинцетом второй край раны и провести иглу через него таким образом, чтобы ее острие вышло напротив место вколи, отступя на 0,5 см от края раны. Когда покажется острие иглы, с нее снимают иглодержатель. Для выведе-

Рис. 6. Разрез кожи.

ния (выкола) иглы из кожи ее вновь захватывают иглодержателем, несколько отступя от острия.

4. Завязать узел. При завязывании шовного материала узел затягивают до соприкосновения краев раны. Узел должен располагаться либо над местом вкола, либо над местом выкола, но не над раной (рис. 9).

5. По всей длине раны наложить швы. Расстояние между отдельными швами должно быть 1 - 2 см.

Рис. 9. Правильное расположение узлов при наложении

отдельного узлового кожного шва.

Общие этапы операции – грыжесечение

Операция при любом грыжесечении состоит из следующих этапов:

I. Оперативный доступ:

При грыжах белой линии живота – вертикальный разрез в проекции белой линии живота через грыжевую припухлость (рис. 10а);

При пупочных грыжах – полукружный разрез по верхней или нижней полуокружности пупка или вертикальный разрез в проекции белой линии живота с обходом пупка слева (рис. 10б);

При паховых грыжах – разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки. Начало или конец разреза должен приходиться на поверхностное паховое кольцо (рис. 10в);

При бедренных грыжах – горизонтальный разрез кожи через грыжевую припухлость (рис. 10г).

Рис. 10. Оперативные доступы при грыжесечениях:

а – при грыжах белой линии живота; б – при пупочных грыжах;

в - при паховых грыжах; г – при бедренных грыжах.

II. Оперативный прием.

1. Обработка грыжевого мешка:

Выделение грыжевого мешка из грыжевых оболочек (рис. 11а);

Вскрытие грыжевого мешка (рис. 11б);

Ревизия грыжевого содержимого;

Вправление (резекция, удаление) грыжевого содержимого (рис. 11в);

Шейку грыжевого мешка прошивают иглой снаряженной кетгутовой лигатурой

и перевязывают (рис. 11г);

Пересечение шейки грыжевого мешка дистальнее лигатуры;

После пересечения шейку грыжевого мешка вместе с лигатурой погружают в брюшную полость.

Удаление тела и дна грыжевого мешка.

Рис. 11. Этапы обработки грыжевого мешка:

а – выделение грыжевого мешка; б – вскрытие грыжевого мешка;

в – вправление грыжевого содержимого в брюшную полость;

г – перевязка шейки грыжевого мешка

2. Пластика грыжевых ворот:

При каждом способе грыжесечения – свой способ пластики грыжевых ворот. Для пластики грыжевых ворот применяется не рассасывающийся шовный материал.

III. Ушивание операционной раны:

Накладывают кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку и шелковые на кожу.

Текущая страница: 3 (всего у книги 17 страниц) [доступный отрывок для чтения: 12 страниц]

Основные позиции скальпеля в руке хирурга

Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основные позиции хирургического ножа.

Позиция «писчего пера»

При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.

Скальпелем в этой позиции производят особо точные разрезы:

Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;

Производят линейные разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

Позиция «смычка»

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II–V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца – с другой стороны.

При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие).

Скальпелем в этой позиции можно производить относительно длинные разрезы тонких слоев (например, поверхностной фасции, подкожной мышцы шеи).

Позиция «столового ножа»

В этой позиции кончиками I–III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.

Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мышц.

Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки требует соблюдения определенных условий:

Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.

Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.

При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила.

1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.

2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину (рис. 26а).

Рис. 26. Методика рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (объяснение в тексте) (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение под углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины. Нельзя рассекать кожу пилящим движением, так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием – рис. 26б.

4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца», то есть одинаковой глубины на всем протяжении (рис. 26в).

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки скальпелем, лезвие которого находится в неизменном положении под углом 45° во всех фазах движения, приведет к формированию конусовидной раны, не обеспечивающей хирургу комфортных условий в ее глубине.

Движение скальпеля под постоянным углом 90° к поверхности кожи неизбежно сопровождается формированием зазубрин на краях раны и отклонением от первоначально выбранного направления разреза.

Разрез обычно проводят, как при написании букв – «слева направо».

При формировании овальных или полукруглых лоскутов на питающей ножке встречные разрезы с каждой стороны нужно проводить в направлении от основания к вершине.

При проведении кругового разреза радиус дуги кромки лезвия брюшистого скальпеля должен соответствовать радиусу разреза.

При формировании кожно-фасциальных лоскутов лезвие скальпеля должно быть расположено перпендикулярно поверхности подлежащих мышц. «Подсечение» лоскута лезвием скальпеля, ориентированного под углом, может привести к нарушению кровоснабжения лоскута.

Остеотомы и хирургические долота

Остеотом используют для рассечения кости, а с помощью долота удаляют костные новообразования, вскрывают полости, отсекают загрязненные участки кости при хирургической обработке раны (рис. 27).

Рис. 27. Части остеотома иди додота: 1 – лезвие; 2 – режущая кромка; 3 – рукоятка; 4 – наковаленка (по: Medicon instruments, 1986).

У остеотома режущая кромка лезвия заточена с двух сторон, а у хирургического долота – с одной стороны (рис. 28).

Рис. 28. Различия в заточке лезвия остеотома (а) и долота (б) (по: Medicon instruments, 1986).

Лезвие долота может быть плоским или желобоватым (рис. 29).

Рис. 29. Разные формы лезвия долота: а – плоское лезвие; б – желобоватое лезвие (по: Medicon instruments, 1986).

Для предотвращения скольжения в руке хирурга ручки имеют продольные или поперечные насечки.

Для образования режущего момента используют силу удара хирургического молотка по наковаленке остеотома или долота.

Правила работы с долотом или остеотомом

1. Зона рассечения кости должна находиться на прочном основании.

2. Мягкие ткани вокруг места рассечения кости должны быть полностью защищены рабочими частями ранорасширителей во избежание ятрогенных повреждений.

3. На линии предполагаемого рассечения кости делают насечку лезвием остеотома или долота слабым ударом молотка.

4. Таких ударов молотком может быть несколько. Важно наметить четкое предварительное углубление по линии рассечения кости.

5. Угол установки лезвия долота или остеотома по отношению к поверхности кости не одинаков:

Лезвие остеотома устанавливают под углом 90° к поверхности кости;

Угол установки лезвия долота определяется целями операции.

6. Рукоятку долота или остеотома нужно прочно фиксировать в руке хирурга, при этом плотно прижимая режущую кромку лезвия к кости. При малейших подозрениях на неустойчивое положение кромки лезвия, первоначальную насечку на поверхности кости нужно углубить.

7. Желательно обеспечить упор локтя руки, удерживающей остеотом или долото, для повышения безопасности и точности манипуляции.

8. Перед основным рассечением кости нужно еще раз проверить состояние краев раны, исключив возможность ятрогенного повреждения сосудисто-нервных пучков и мягких тканей.

9. Основные удары молотком следует наносить сильно. При этом ось движения молотка должна абсолютно соответствовать продольной оси остеотома или долота.

10. Перед каждым новым ударом молотка нужно контролировать правильность установки лезвия и состояние раны.

11. Долото перед выполнением фигурного рассечения следует устанавливать под углом 45–50° к поверхности кости. После формирования небольшой «зарубки» можно выполнять так называемый «отщеп» костной пластинки соответствующей толщины. Костный отщеп можно производить только между двумя зарубками.

Желобоватая стамеска Воячека имеет пустотелую рукоятку, закругленную на конце. Для рассечения кости используют не удары молотком, а надавливание ладонью на рукоятку. Этот инструмент применяют для трепанации лобной кости и верхнечелюстной пазухи.

Хирургические ножницы

Эти инструменты предназначены для рассечения мягких тканей, хрящей и ребер за счет встречного перемещения кромок лезвий клиновидной формы.

В зависимости от конструктивных особенностей механизма, сопоставляющего режущие кромки лезвий, хирургические ножницы подразделяют на два вида:

1. Шарнирные ножницы.

2. Гильотинные ножницы.

Ножницы шарнирного типа

Ножницы шарнирного типа действуют по типу двух клиньев, которые плотно соприкасаются остриями в момент прохождения их друг против друга в «точке резания». Лезвия и рукоятки ножниц, перекрещивающиеся в точке вращения, образуют систему встречных треугольников.

Соприкосновение и разведение режущих кромок обеспечивается движением рукояток. Поэтому амплитуды движений рукояток и лезвий совпадают. В то же время соотношения длин лезвий и рукояток обеспечивают развитие усилий по принципу рычага:

Чем больше длина рукояток превышает длину лезвий, тем меньше необходимо прикладывать усилий для разъединения тканей;

При превышении длины лезвий параметров рукояток, для рассечения тканей необходимо прикладывать большее усилие;

Точка «резания» является мобильной и как бы «скользит» по длине кромки лезвия по мере рассечения тканей. Она должна находиться на расстоянии 2/3 длины режущей кромки от концов лезвий при их максимальном разведении;

Режущие плоскости при рассечении тканей должны плотно соприкасаться без зазора (диастаз между режущими плоскостями приводит к сминанию тканей);

Относительным недостатком ножниц шарнирного типа является возможность выскальзывания разрезаемой ткани из-под лезвия.

Правила фиксации хирургических ножниц в руке:

1. В кольца рукояток вводят дистальные фаланги I и IV пальцев.

2. III палец накладывают на боковую поверхность соответствующей рукоятки для придания большей устойчивости.

3. II палец накладывают на зону оси (замка) ножниц для обеспечения четкого направления введения:

Такая позиция пальцев в виде треугольника позволяет прочно удерживать ножницы, при необходимости придавая им различное положение.

Шарнирные ножницы используют для рассечения слоев, имеющих небольшую толщину и высокую регенеративную способность. В зависимости от целевого предназначения эти ножницы могут иметь следующие формы лезвий:

1) прямые;

2) изогнутые по плоскости;

3) изогнутые про ребру:

Ножницы с прямыми лезвиями предназначены для экстракорпоральных манипуляций или для рассечения тканей в неглубоких ранах;

Для удобства работы в глубоких ранах лезвия ножниц могут быть изогнуты по плоскости (рис. 30).

Рис. 30. Ножницы с изгибом по плоскости (по: Medicon instruments, 1986): а – ножницы Купера с изгибом по плавной дуге; б – ножницы с резким изгибом под углом (Симса – Сиболда); в – ножницы с S-образным изгибом (Сиболда).

Сочетания концов лезвий ножниц могут быть разными:

1. Ножницы остроконечные (оба конца имеют угловую форму).

2. Ножницы тупоконечные (оба конца закруглены).

3. Ножницы комбинированные остротупоконечные (один конец острый, другой – тупоконечный).

4. Ножницы пуговчатые (один или оба конца ножниц имеют соответствующее утолщение на конце).

Остроконечные ножницы удобны для корректировки состояния краев раны при выполнении косметических операций:

Линия предстоящего разреза кожи должна быть обязательно промаркирована фломастером;

Нижняя бранша ножниц для большей устойчивости и повышения точности движения должна поддерживаться указательным пальцем.

Тупоконечные ножницы могут быть использованы для отделения кожно-подкожного лоскута:

Мягкие ткани перед рассечением могут быть размещены перпендикулярно плоскости лезвий, а тупой конец ножниц играет роль своеобразной защиты;

Лезвия могут занимать наклонное положение относительно разрезаемой ткани;

При отслаивании лоскута плоскости подведенных лезвий ножниц и отделяемой ткани должны совпадать.

Остротупоконечные ножницы являются универсальным инструментом, сочетающим все вышеописанные свойства. Пуговчатые ножницы могут применяться для рассечения малоэластичных тканей (собственной фасции, белой линии шеи при необходимости поступательного отслаивания их от подлежащих структур). У ножниц шарнирного типа, используемых для рассечения твердых тканей (хрящей, костей), режущие кромки изогнуты по пологой дуге (например, у реберных ножниц Штилле).

Правила рассечения тканей ножницами шарнирного типа

1. Во всех случаях нужно визуально контролировать положение «точки резания» и тканей, находящихся между лезвиями ножниц.

2. Расположение концов лезвий ножниц в «слепой зоне» может привести к ятрогенному повреждению тканей в глубине раны.

3. Плоскость лезвий ножниц следует располагать под углом 30–60°, чтобы одновременно контролировать фазу рассечения тканей и сохранение в целости ближайших тканей.

4. В глубине раны для рассечения тканей или срезания кончиков лигатур следует использовать только тупоконечные изогнутые по плоскости ножницы (ножницы Купера).

5. После завершения рассечения тканей или хирургических нитей ножницы следует извлекать из раны в разомкнутом состоянии.

Правила разделения ножницами подкожной жировой клетчатки тупым способом:

Концом сложенных ножниц осторожно протыкают подкожную жировую клетчатку в заданном слое и в нужном направлении;

Разводя бранши, выводят ножницы, разделяя (отделяя) подкожную жировую клетчатку тупым способом.

Ножницы гильотинного типа

У ножниц гильотинного типа одно лезвие надвигается на другое в специальных направляющих. При этом режущие кромки лезвий одномоментно смыкаются по всей длине. Расположенные параллельно кромки лезвий гильотинных ножниц различаются по форме:

1) кромки лезвий прямолинейной формы;

2) кромки лезвий в виде пологой дуги;

3) кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги;

4) комбинированные кромки лезвий (неподвижная часть – дугообразная, подвижная часть – прямолинейная, рис. 31).

Рис. 31. Различные формы режущих кромок гильотинных ножниц: а – кромки лезвий прямолинейной формы у ножниц Шумахера; б – кромки лезвий в форме пологой дуги у ножниц Шумахера, Пиртца; в – кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги (Дуайена, Матье); г – кромки лезвий комбинированной формы (ножницы Зауэрбруха-Фрея, Бруннера) (по: Medicon instruments, 1986).

Принцип гильотины исключает возможность выскальзывания тканей из-под смыкающихся лезвий. Действующие по такому принципу ножницы обычно применяют для рассечения хрящей и костей.

Правила рассечения тканей с помощью ножниц гильотинного типа

1. Ножницами этого типа производят одномоментное рассечение тканей на участке значительной длины. Поэтому следует предварительно тщательно контролировать возможность попадания между режущими кромками лезвий иных тканей.

2. Надавливание на рукоятки нужно производить резко, избегая постепенного развития усилия.

3. При неудаче не следует прикладывать чрезмерные усилия к концам рукояток инструмента, увеличивая рычаг. Это может привести к разрушению инструмента.

4. Подводить инструмент под кость следует не перпендикулярно, а под углом приблизительно 45°, исключая возможность перфорации подлежащих мягких тканей. После выхода концов режущих частей за другую сторону кости, лезвия ориентируют в нужном направлении.

5. Начинать подводить ножницы под рассекаемую кость или хрящ нужно с наиболее опасной стороны (то есть со стороны прилегания сосудисто-нервного пучка).

Щипцы костные (кусачки)

Щипцы костные (кусачки) предназначены для рассечения кости, скусывания небольших костных выступов при хирургической обработке ран, обработке опила кости, формирования входных костных отверстий в полости и т. д. (рис. 32).

Рис. 32. Основные элементы конструкции костных щипцов (кусачек): 1 – губки с режущими кромками; 2 – винтовой замок; 3 – рукоятки с усиливающими упорами; 4 – пластинчатая возвратная пружина (по: Medicon instruments, 1986).

В зависимости от особенностей конструкции различают следующие виды костных щипцов (кусачек).

1. Кусачки с прямыми губками (лезвиями).

При этом лезвия могут быть:

Прямыми (находящимися в одной плоскости с рукоятками);

Изогнутыми по плоскости;

Изогнутыми по ребру.

2. Кусачки с овальными губками.

Кусачки с таким контуром лезвий подразделяют:

На прямые;

Изогнутые по плоскости;

Изогнутые по ребру.

3. Кусачки с полукруглыми губками.

4. С прямоугольными (коробчатыми) губками (рис. 33).

Рис. 33. Различные формы режущих кромок: а – кусачки Листона с прямолинейным лезвием, расположенным под разным углом к плоскости рукояток; б – кусачки Люэра с короткими губками, оснащенными овальной режущей кромкой; в – кусачки Борхарда с удлиненными губками и овальной режущей кромкой; г – кусачки Янсена с удлиненными губками, имеющими узкую овальную режущую кромку; д – кусачки Зауэрбруха – Штилле с прямоугольной режущей кромкой (по: Medicon instruments, 1986).

Правила работы с костными щипцами (кусачками)

1. Форма края кости после скусывания должна полностью соответствовать форме губок костных щипцов (кусачек).

2. В неглубокой ране целесообразно использовать прямые кусачки. В глубокой ране нужно применять только кусачки, изогнутые по плоскости или по ребру.

3. Следует рационально применять режущие кромки:

У кусачек с губками овальной или полукруглой формы желательно использовать только наиболее выступающую часть дуги режущих кромок. Не следует прикладывать усилия к их боковинам;

Исключением являются действия прямоугольными кусачками. При скусывании ими кости следует применять весь контур режущих кромок.

4. Максимальное усилие при применении кусачек с прямолинейной режущей кромкой нужно прикладывать в зоне, отстоящей на 2/3 расстояния от кончика лезвия.

5. Толщина захватываемого участка кости не должна быть равной максимальной амплитуде разведения режущих кромок. Лучшие условия создаются, если режущие кромки разведены на 2/3 возможного размаха.

6. Достигать цели нужно за счет последовательного выкусывания мелких костных фрагментов.

7. Недопустимо использование выламывающих движений вперед-назад за счет использования ручек кусачек в качестве своеобразного рычага.

9. Установив губки кусачек в исходное положение, нужно за счет легкого сжатия рукояток наметить своеобразные зарубки на поверхности кости для исключения соскальзывания инструмента.

10. После установки губок на поверхности кости нужно четко проконтролировать положение режущих кромок для исключения повреждения прилегающих тканей.

11. Для возвращения губок в исходное положение следует использовать действие возвратной пружины.

12. По мере удаления фрагментов кости нужно систематически очищать углубление между режущими кромками от небольших костных осколков.

Распаторы

Распаторы предназначены для отделения надкостницы от кости с помощью клиновидной режущей кромки инструмента. Отделение надкостницы от кости является этапом ряда челюстно-лицевых операций, связанных с необходимостью рассечения кости:

Трепанации верхнечелюстной пазухи;

Резекции нижней челюсти;

Пластических операций.

Распаторы подразделяют на две группы:

1. Общехирургические.

2. Реберные.

Общехирургические распаторы

Режущая кромка распатора может иметь различные формы:

Прямолинейную;

Изогнутую по дуге, обращенной выпуклостью кнаружи;

Изогнутую по вогнутой дуге (рис. 34).

Рис. 34. Основные конструктивные элементы общехирургического распатора: а – изогнутый распатор фарабефа; б – прямой распатор фарабефа. 1 – рабочая кромка; 2 – опорная площадка; 3 – шейка; 4 – рукоятка (по: Medicon instruments, 1986).

Рукоятку общехирургического распатора фиксируют в ладони, упирая дистальную фалангу указательного пальца в рабочую площадку для обеспечения четкого контроля прилагаемого усилия.

Движение режущей кромки должно быть направлено «от себя»;

Пренебрежение установкой дистальной фаланги указательного пальца на рабочую площадку резко снижает точность движения инструментом;

Изогнутым распатором Фарабефа недопустимо производить скребущие движения «на себя» («как кошка лапой»). В этом случае грубое отслаивание надкостницы происходит за счет воздействия тыльной (нерабочей) поверхности режущей кромки;

Эффективное отслаивание прямым распатором Фарабефа направлено по продольной оси кости «от себя»;

Движения изогнутым распатором целесообразнее производить под прямым углом к продольной оси кости;

При скелетировании верхнего или нижнего края ребра допустимы осторожные окаймляющие движения режущей кромкой изогнутого распатора.

Распаторы реберные

Реберные трансплантаты нередко используют для замещения дефектов верхней и нижней челюсти. Резекция ребра сопровождается необходимостью отделения надкостницы с внутренней поверхности удаляемого участка.

Рабочая часть реберного распатора имеет форму крючка;

Режущая кромка (лезвие) реберного распатора представляет собой хорду;

Шейка реберного распатора может быть прямой или штыкообразной. Штыкообразная форма шейки распатора более адаптирована к глубоким ранам;

Рукоятка реберного распатора может иметь уплощенную или каплеобразную форму (рис. 35).

Рис. 35. Основные элементы конструкции реберного распатора: а – правый реберный распатор; б – левый реберный распатор; 1 – рабочая часть (лезвие); 2 – шейка; 3 – рукоятка (по: Medicon instruments, 1986).